OTRAS EXPLORACIONES
Técnicas endoscópicas
FibrobroncoscopiaEn el pasado, la exploración endoscópica de la tráquea y de las vías aéreas se realizaba mediante el broncoscopio rígido. En la actualidad, tras la introducción del fibrobroncoscopio, el broncoscopio rígido prácticamente ya no se utiliza excepto en la extracción de algunos cuerpos extraños y para el empleo del láser en el tratamiento de estenosis y tumores traqueales y bronquiales. La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo flexible de calibre muy pequeño, de alrededor de 5 mm de diámetro, que proporciona un excepcional campo de visión, de manera que permite explorar los bronquios segmentarios. Está provisto de un pequeño canal, a través del cual es posible aspirar secreciones procedentes del árbol bronquial e introducir pinzas y catéteres adecuados para la obtención de muestras para análisis histológico, microbiológico y citológico. Es una exploración bien tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que se realiza con anestesia local. Después de la introducción del fibrobroncoscopio por vía nasal u oral, se examinan las cuerdas vocales, la tráquea y los bronquios principales; merced al reducido diámetro del aparato, es posible la visualización de bronquios segmentarios de tercero y cuarto órdenes.
Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pueden clasificarse en tres grupos: diagnósticas, terapéuticas y de control de la eficacia de determinados tratamientos, por lo común en pacientes con cáncer de pulmón (ver imagen superior).
Las indicaciones diagnósticas son las más numerosas. Entre ellas cabe destacar la sospecha de neoplasia pulmonar y el estudio de imágenes radiográficas de etiología desconocida. En las neoplasias pulmonares es la exploración de elección, tanto para su diagnóstico como para conocer su situación en el árbol bronquial con el fin de valorar las posibilidades quirúrgicas. Las imágenes radiográficas de situación muy periférica y pequeño tamaño es posible que no sean alcanzadas por la visión directa del fibrobroncoscopio. En estos casos, la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo control fluoroscópico con el fin de dirigir las pinzas de biopsia al lugar de la lesión para obtener muestras adecuadas. Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una fibrobroncoscopia, aunque no exista imagen radiográfica, sobre todo en los fumadores mayores de 40 años. Existe controversia sobre si la exploración debe realizarse con la mayor prontitud posible tras el inicio de la hemoptisis o unos días después. En el primer caso, existen más posibilidades de conocer el lugar del que procede la hemorragia endobronquial, pero a menudo la presencia de hemorragia activa impide observar si existen lesiones en la mucosa bronquial. En cambio, si la exploración se practica días después del inicio de la hemoptisis, es posible que no pueda determinarse el origen de la misma. En cualquier caso, el momento de llevar a cabo la exploración debe decidirse en cada paciente en particular, según la cuantía de la hemorragia y el estado clínico. En los casos de asma bronquial que no responden satisfactoriamente al tratamiento (asma atípica) debe practicarse la fibrobroncoscopia para descartar neoplasias pulmonares, cuerpos extraños endobronquiales o estenosis traqueales que podrían ser responsables de los síntomas asmáticos. En los pacientes con neoplasia de esófago debe realizarse el examen endoscópico para determinar si existe invasión neoplásica del árbol traqueobronquial. La endoscopia está indicada en los derrames pleurales de etiología desconocida, ya que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar no identificada radiográficamente. En las infecciones pulmonares, las principales indicaciones son el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en los casos en que el análisis del esputo haya sido negativo, el diagnóstico etiológico de las neumonías nosocomiales y el diagnóstico de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonías de resolución lenta, que pueden enmascarar una obstrucción bronquial secundaria a cáncer broncopulmonar, la endoscopia está indicada 7 semanas después de la curación clínica si persisten imágenes residuales, aunque es recomendable efectuarla a las 3-4 semanas si se aprecian imágenes de atelectasia en la radiografía de tórax. La aparición de acropaquía sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rápidamente progresiva, es indicación de fibrobroncoscopia para descartar una neoplasia de pulmón, aunque la radiografía de tórax sea normal. En los pacientes con parálisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiología local, la fibrobroncoscopia debe practicarse para descartar la presencia de cáncer broncopulmonar en la región hiliar izquierda que afecte el nervio recurrente. La tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa evidente tras descartar la hiperreactividad bronquial, debe explorarse mediante endoscopia. En los abscesos de pulmón, cuya diferencia radiográfica con las neoplasias cavitadas no es siempre fácil, debe practicarse una fibrobroncoscopia, puesto que en ocasiones se deben a la obstrucción bronquial producida por una tumoración. El síndrome de la vena cava superior está ocasionado casi siempre por un cáncer broncopulmonar. En estos casos, la exploración debe practicarse con sumo cuidado por el peligro de hemorragia. Algunos pacientes con citología de esputo positiva para células neoplásicas presentan radiografía de tórax y fibrobroncoscopia normales (cáncer oculto). En estas situaciones se recomendaba practicar la fibrobroncoscopia mediante anestesia general y recoger secreciones de cada lóbulo pulmonar por separado con diferentes fibrobroncoscopios para conocer el origen exacto de la neoplasia. Sin embargo, esta técnica no suele realizarse actualmente. Para el diagnóstico y tratamiento del cáncer oculto se ha iniciado la práctica de la terapia fotodinámica, que consiste en la administración intravenosa de derivados de la hematoporfirina, que son absorbidos por las células neoplásicas, lo cual permite la observación macroscópica del tejido neoplásico y su posterior tratamiento mediante láser. Esta técnica tiene el inconveniente de fotosensibilización a la luz solar, que puede durar varias semanas. En los traumatismos de tórax, la presencia de enfisema subcutáneo o hemoptisis puede indicar la existencia de lesiones traqueobronquiales, que deben descartarse mediante fibrobroncoscopia. Ante la sospecha de aspiración pulmonar, la fibrobroncoscopia puede mostrar restos alimentarios en el árbol bronquial o bien intensa inflamación de la mucosa bronquial. En el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño, la fibrobroncoscopia es útil para valorar las anomalías morfológicas de las vías aéreas superiores. En las enfermedades intersticiales difusas, la endoscopia está indicada para la práctica de biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar.
Las indicaciones terapéuticas son las siguientes: a) atelectasia por retención de secreciones, frecuente en el postoperatorio de intervenciones quirúrgicas y en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos que están intubados y ventilados mecánicamente; b) extracción de cuerpos extraños endobronquiales, para lo cual se dispone de pinzas especialmente diseñadas, lo que evita la exploración con el broncoscopio rígido; c) resecciones endobronquiales y traqueales, cuando existen neoplasias pulmonares que obstruyen total o parcialmente el árbol bronquial y en las que no puede practicarse su corrección quirúrgica; estas resecciones se realizan mediante láser, crioterapia o braquiterapia a través del fibrobroncoscopio, aunque en la mayoría de los casos debe emplearse el broncoscopio rígido; asimismo, granulomas y estenosis traqueales pueden tratarse mediante láser; d) intubación endotraqueal de pacientes con traumatismos maxilofaciales o lesiones de la columna cervical, debido a las dificultades que entraña su realización, las cuales pueden evitarse si la intubación se lleva a cabo a través del fibrobroncoscopio, y e) colocación de prótesis endobronquiales en pacientes con compresión extrínseca del árbol bronquial por tumores.
La fibrobroncoscopia es indispensable para la valoración del tratamiento citostático de las neoplasias pulmonares, ya que a menudo se observan discrepancias radiograficoendoscópicas una vez finalizado el tratamiento. En ocasiones la radiografía de tórax es normal, pero persiste la neoplasia en el árbol bronquial. A la inversa, pueden persistir imágenes residuales en la radiografía de tórax, en general cicatrizales, sin que exista neoplasia subyacente. Por último, la fibrobroncoscopia está indicada para la valoración de las lesiones de las vías aéreas superiores aparecidas después de intubaciones prolongadas o traqueostomías practicadas a pacientes ingresados en unidades de vigilancia intensiva.
Las principales complicaciones de la fibrobroncoscopia son: a) broncospasmo en pacientes con asma bronquial, por lo que en estos casos es aconsejable la administración previa de broncodilatadores; b) hipoxemia, ya que habitualmente la fibrobroncoscopia causa disminución de la pO2, que puede ser intensa en los pacientes con insuficiencia respiratoria; c) arritmias cardíacas en pacientes cardiópatas, por lo que debe valorarse cuidadosamente la indicación de la exploración en estos casos; d) hemorragia provocada por la toma de muestras biópsicas, y e) por último, la mortalidad de exploración es inferior a 1 por cada 10.000 exploraciones y casi siempre se produce en pacientes con enfermedades graves.
Las contraindicaciones de la fibrobroncoscopia son escasas. Las principales son: a) insuficiencia respiratoria, que obliga a valorar las ventajas y los inconvenientes de la exploración; b) arritmias cardíacas graves, que representan una contraindicación absoluta, y c) infarto de miocardio reciente. Finalmente, en pacientes con diátesis hemorrágica puede llevarse a cabo la exploración, pero no la toma de biopsias.
Además del examen visual de las vías aéreas pueden practicarse diferentes técnicas complementarias que permiten la obtención de muestras para análisis citológicos, histológicos y/o microbiológicos de gran interés diagnóstico. En el menú de abajo se señalan las técnicas utilizadas.
Autor
A. Xaubet Mir
