TORACOCENTESIS Y BIOPSIA PLEURAL
La punción transtorácica, o toracocentesis, debe llevarse a cabo en todos los casos de derrame pleural. Su práctica es sencilla e inocua si se siguen unas normas mínimas. La posición más idónea es la sedestación, con los brazos apoyados en una mesa, de forma que queden a la altura de los hombros. Es conveniente la administración de 0,5-1 mg de atropina antes de la exploración para evitar reacciones vagales; posteriormente, y tras la limpieza y asepsia de la zona elegida, se procede a la anestesia local con novocaína, procurando introducir la aguja rozando el borde superior de la costilla más próxima al lugar de la punción, pues, en caso contrario, cabe la posibilidad de lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. Una vez introducida la aguja dentro de la cavidad pleural, se recogen 20 mL de líquido, con el que se realizarán análisis bioquímicos, microbiológicos y citológicos. Cuando el derrame es escaso o cuando su localización es incierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de ecografía o de TC.
Cuando se sospecha la posibilidad de un empiema y la punción no da salida a líquido se debe penetrar con una aguja de mayor calibre y provista de un fiador, lo cual permitirá, por una parte, saber con certeza el momento en que se entra en la cavidad pleural y, por otra, merced a su mayor calibre, extraer líquido aunque sea mucho más espeso.
La biopsia pleural está indicada en todos los derrames pleurales que presentan características de exudado y de etiología desconocida. No es necesario realizarla en los casos de: a) trasudados, siempre que estén acompañados de una enfermedad que justifique su presencia; b) empiemas, ya que en presencia de un derrame pleural purulento, la biopsia no aporta datos diagnósticos y puede ocasionar la aparición de abscesos subcutáneos en el lugar de la punción, y c) derrames quilosos de etiología congénita o traumática, puesto que en estos casos la cavidad pleural actúa exclusivamente como recipiente del líquido quiloso procedente del conducto linfático y no existe afección de las capas pleurales. El método más sencillo de punción es a través de la pared torácica hasta situarse dentro de la cavidad pleural; para ello se siguen las normas descritas para la toracocentesis. Existen varios tipos de aguja de biopsia pleural, aunque la rentabilidad diagnóstica es similar con todos ellos.
Con una buena técnica se puede obtener tejido histológicamente valorable en más del 90% de los casos. Para la tuberculosis la rentabilidad suele ser elevada (alrededor del 70% con una biopsia y entre el 80 y el 85% con dos), mientras que para las neoplasias es de aproximadamente el 50%. En el mesotelioma, el pequeño tamaño de la muestra impide obtener el diagnóstico de certeza.
La principal contraindicación de la toracocentesis y de la biopsia pleural es la diátesis hemorrágica. La insuficiencia respiratoria no es una contraindicación absoluta, pero existe la posibilidad de que se agrave si se produce un neumotórax secundario a la punción. La toracocentesis realizada correctamente no se acompaña de complicaciones. La aparición de neumotórax, infecciones del espacio pleural y hemotórax secundario a la laceración de la arteria intercostal es excepcional. La principal complicación de la biopsia pleural es la aparición de neumotórax, que raras veces requiere drenaje pleural. No es necesario practicar una radiografía de tórax después de la toracocentesis y/o la biopsia pleural, excepto que el paciente presente disnea o dolor torácico, que podrían ser indicativos de neumotórax.
