Como cuidarse, Medicina y Salud

SÍNTOMAS DEL PACIENTE RESPIRATORIO

Exploración física
Como señala MURRAY en su tratado de neumología: “La calidad del cuidado médico depende de la calidad de sus dos componentes principales: el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico comprende todas aquellas acciones destinadas a clarificar el origen de los síntomas y signos que presenta el enfermo. El tratamiento incluye todas las medidas dedicadas a corregir o mejorar dichos síntomas o signos. Aunque ambos componentes están claramente relacionados, la calidad del tratamiento depende de la calidad del diagnóstico y no viceversa.” En los siguientes apartados se tratará una pieza básica en el diagnóstico neumológico: la anamnesis y la exploración física. En primer lugar se describen las causas y características de los principales síntomas y signos del paciente con enfermedad respiratoria y, a continuación, se indican los principales aspectos de su anamnesis y exploración física propiamente dichas.
A pesar de los grandes avances tecnológicos de que dispone la medicina neumológica actual (técnicas de imagen, función pulmonar, endoscopia) en ningún caso puede obviarse la extraordinaria relevancia que sigue teniendo una anamnesis y una exploración física correctas. De ellas dependerá, en gran medida, la utilización adecuada de la tecnología citada en beneficio del enfermo. El estudio de estas diferentes exploraciones complementarias se abordará más adelante en este mismo capítulo.

Síntomas del paciente respiratorio
Tos
La tos es el síntoma más frecuente del paciente respiratorio. Las causas posibles de tos son muy variadas, razón por la cual el síntoma tos es altamente inespecífico. A pesar de esta inespecificidad, siempre deben investigarse diversos aspectos relacionados con la tos. Los más importantes son los siguientes:
1. Tiempo de instauración. La tos puede ser de instauración reciente (aguda) o de tipo crónico. La diferenciación entre ambas puede orientar con respecto a su origen.
2. Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de presentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos de predominio estacional (primavera-otoño) puede indicar la existencia de hiperreactividad bronquial. La tos nocturna es característica de los pacientes afectos de cardiopatía izquierda.
3. Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es útil preguntar al paciente si le permite descansar por la noche o no.
4. Productividad. Como se verá en el apartado siguiente, es importante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si se acompaña o no de expectoración.
Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar un origen tumoral.

Expectoración
El individuo sano no tose ni expectora. Sin embargo, produce unos 100 mL/24 h de moco. En condiciones normales, el sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la faringe y posteriormente es deglutida. Sólo cuando la producción de mucosidad traqueobronquial supera esta cantidad aparecen tos y expectoración. En general, la tos productiva (con expectoración) refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria en el parénquima pulmonar (infección); por el contrario, la presencia de tos no productiva suele reflejar la existencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extraño). Cabe señalar que la tos seca irritativa puede ser la única manifestación de asma bronquial. Cuando la expectoración es extraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de bronquiectasias o, en ocasiones más raras, de otras entidades clínicas como proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar.
En el interrogatorio sobre la expectoración debe hacerse especial hincapié en sus características físicas y organolépticas. La bronquitis crónica se caracteriza por una expectoración mucosa clara. El paciente con asma bronquial, especialmente durante las crisis de agudización, presenta una expectoración escasa, muy viscosa y difícil de eliminar. El enfermo con neumonía suele referir una expectoración oscura, de tipo herrumbroso; si además esta expectoración es muy maloliente, debe sospecharse una infección pulmonar por gérmenes anaerobios. La expectoración hemoptoica puede aparecer en caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias o edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (en este caso la expectoración suele ser rosada, con abundantes burbujas). Otras causas de hemoptisis franca se mencionarán a continuación.
A partir de la anamnesis de la expectoración puede establecerse ya el diagnóstico clínico de bronquitis crónica: expectoración diaria durante más de 3 meses al año en el transcurso de 2 años consecutivos. Es importante señalar en este punto que el diagnóstico de bronquitis crónica es un diagnóstico clínico que puede seguirse, o no, del diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este último requiere la comprobación objetiva de obstrucción crónica al flujo aéreo y, por tanto, no puede establecerse en ausencia de una espirometría forzada que la demuestre.

Hemoptisis
La hemoptisis es la emisión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio. Es un síntoma que suele indicar la presencia de una enfermedad grave (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias). Se comparan las diferentes causas de hemoptisis, diferenciando entre hemoptisis de intensidad leve-mediana (que no compromete la vida del enfermo) y hemoptisis masiva (que compromete el pronóstico vital del paciente). Es importante investigar el posible origen otorrinolaringológico y digestivo antes de adscribir la hemorragia al tracto respiratorio. La hemoptisis en la neumonía es excepcional; sin embargo, el diagnóstico de estenosis mitral siempre debe considerarse en la evaluación del paciente con hemoptisis.

Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire junto a la percepción de trabajo respiratorio excesivo. La disnea es un síntoma subjetivo difícil de cuantificar. No obstante, suele reflejar la existencia de una enfermedad pulmonar avanzada. Por esta razón tiene gran relevancia práctica objetivar y, en lo posible, tipificar el tipo de disnea. Debe diferenciarse la disnea de la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las excursiones ventilatorias); estas dos últimas son respuestas fisiológicas en numerosas circunstancias (p. ej., ejercicio). La disnea es un motivo de consulta muy frecuente al especialista. Como primer paso en la evaluación de la disnea debe intentarse establecer su origen, bien sea del sistema respiratorio, bien sea del aparato cardiovascular. La presencia de intolerancia al decúbito y/o dolor de tipo anginoso es un signo que orienta hacia el origen cardiovascular de la disnea. Por el contrario, la presencia de tos y expectoración sugiere un origen broncopulmonar. En algunas circunstancias puede ser muy difícil establecer el origen cardiológico o respiratorio de la disnea. Así, por ejemplo, es muy difícil la diferenciación entre episodios de edema agudo de pulmón nocturno, y episodios de broncospasmo nocturno en pacientes afectos de asma bronquial. En casos de disnea de origen oscuro suele ser de ayuda la práctica de una prueba de tolerancia al ejercicio.
Es útil cuantificar el grado de disnea, para seguir la evolución del paciente y, en su caso, valorar la eficacia terapéutica. Aunque existen diversas clasificaciones destinadas a cuantificar el grado de disnea, en la práctica es útil hablar del número de pisos que el paciente puede ascender caminando sin detenerse o, por lo menos, una aproximación de la distancia que el paciente es capaz de recorrer sin detenerse. Se habla así de disnea de un piso, dos pisos o 50 m. En casos extremos, el paciente puede ser incapaz de realizar esfuerzos mínimos (vestirse, asearse). Otra característica que se ha de investigar en el interrogatorio de la disnea es su cronicidad. En muchas ocasiones, la disnea de instauración lenta y duración prolongada es muy poco valorada por el paciente; por el contrario, la disnea de aparición aguda (crisis de asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele ser inmediatamente detectada por el enfermo.

Dolor torácico
Suele ser un síntoma que obliga al paciente a acudir al médico con premura. En la anamnesis deben investigarse las principales características del dolor torácico: localización, cambios con los movimientos corporales o con la respiración profunda, irradiación y cronicidad. Es primordial diferenciar el origen respiratorio, cardiológico o de la pared osteomuscular del dolor torácico. En general debe tenerse en cuenta que el parénquima pulmonar no duele. Así, las enfermedades parenquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor torácico. El origen más frecuente de éste es la afectación pleural. Así, la tromboembolia pulmonar (con afectación pleural), la neumonía, el neumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen causar dolor torácico de intensidad variable. De hecho, cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor suele desaparecer. Por otra parte, si éste es continuo, de gran intensidad y se asocia a retracción de la pared costal, debe sugerir el diagnóstico de mesotelioma.
Junto a la pleura, existen otras estructuras intratorácicas que pueden causar dolor. Así, la inflamación traqueal (traqueítis) puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente, que empeora con la tos. Las estructuras osteomusculares de la caja torácica también pueden ser asiento de dolor: fracturas costales, esguinces osteomusculares u osteocondritis pueden causar dolor, que se caracteriza por su localización precisa y empeoramiento con la presión local. En general las enfermedades del mediastino (linfoma, sarcoidosis, neoplasia broncopulmonar con metástasis adenopáticas mediastínicas) no suelen asociarse a dolor torácico; a lo sumo pueden causar cierta sensación de malestar, que en ocasiones empeora si el paciente presenta un síndrome de la vena cava superior con circulación colateral abundante y edema en esclavina, característico de las enfermedades malignas que comprimen dicha estructura vascular. El herpes zoster puede causar dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a la aparición de la erupción cutánea característica. Finalmente, no debe olvidarse que en ocasiones el dolor torácico tiene un origen funcional.

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