SIGNOS CLÍNICOS DEL PACIENTE RESPIRATORIO
Alteraciones ventilatorias
El paciente con enfermedad respiratoria presenta a menudo alteraciones en su función ventilatoria. En general, la taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/ min) es un signo de gravedad, aunque no puede descartarse su origen funcional. En ocasiones se detectan otros tipos de alteración ventilatoria, como la respiración de Kussmaul (caracterizada por profundas excursiones ventilatorias, generalmente asociada a estados de acidosis) o la respiración de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica) observada a veces en estados de narcosis hipercápnica.
Utilización de la musculatura respiratoria accesoria
El diafragma es el músculo respiratorio más importante. Habitualmente el individuo sano no utiliza la musculatura respiratoria accesoria restante (músculos intercostales, escalenos, esternocleidomastoideo) durante la respiración en reposo. No obstante, el paciente con enfermedad respiratoria crónica, especialmente con limitación crónica al flujo aéreo de gran intensidad, puede requerir su empleo para facilitar o incluso permitir la excursión ventilatoria. Observar la utilización de dicha musculatura respiratoria accesoria permite, por tanto, tener una idea aproximada del grado de trabajo ventilatorio del paciente.
Incoordinación toracoabdominal
En casos de limitación crónica de gran intensidad al flujo aéreo, especialmente en una situación de agudización, puede producirse fatiga muscular (incapacidad para mantener una contracción muscular regular efectiva, reversible con el reposo). En caso de fatiga diafragmática, la presión pleural negativa que se produce durante la inspiración (como resultado de la contracción de la musculatura accesoria) succiona el diafragma en dirección craneal y, con él, las diversas vísceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por esta razón, el hecho de que en cada inspiración aumente el diámetro anteroposterior de la caja torácica y al mismo tiempo disminuya el perímetro abdominal (respiración paradójica) es un signo de gravedad (posible fatiga diafragmática) que requiere tratamiento intensivo, con eventual empleo de ventilación mecánica. La presencia de respiración paradójica debe explorarse con el paciente en decúbito supino; de lo contrario, la fuerza de la gravedad puede impedir su observación.
Cianosis
El término cianosis designa la coloración azulada de la piel y las mucosas que aparece al aumentar la concentración de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno. Para el mismo grado de hipoxemia arterial, la coexistencia de anemia puede enmascarar la aparición de cianosis, mientras que la presencia de poliglobulia puede exacerbarla. Debe diferenciarse entre cianosis central (producida por intercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis periférica (causada por un flujo sanguíneo periférico alterado). Aunque en ambos casos existe (por definición) cianosis, en el primero las extremidades mantienen la temperatura normal, mientras que en el segundo es característica la frialdad de las partes acras.
Acropaquía
La acropaquía es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma típica en palillo de tambor. En las fases iniciales de acropaquía, el único signo objetivo puede ser la pérdida del ángulo ungueal fisiológico (cóncavo hacia arriba). En la práctica clínica, las causas más frecuentes de acropaquía son las bronquiectasias, el carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Sin embargo, existe una larga lista de entidades que también pueden causarla, como las fístulas arteriovenosas, la cirrosis hepática y la enteritis regional. La observación de acropaquía obliga en todos los casos a practicar una radiografía de tórax que permita descartar las enfermedades pulmonares más frecuentemente asociadas a ella.
Insuficiencia cardíaca derecha
Diversas enfermedades crónicas del pulmón se caracterizan por la aparición de hipertensión arterial pulmonar y, con el tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale). Por ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insuficiencia cardíaca derecha en el paciente con enfermedad pulmonar crónica. Los más importantes son: ingurgitación yugular (que debe explorarse con el paciente situado en semidecúbito, a 45o), reflujo hepatoyugular (explorado en la misma posición) y/o edemas maleolares (que en sus fases iniciales pueden ser detectables sólo mediante el signo de la fóvea). La auscultación cardíaca cuidadosa puede poner de manifiesto la presencia de un reforzamiento del segundo tono pulmonar, indicativo de hipertensión arterial pulmonar.
Adenopatías y visceromegalias
Aunque no se trata de un signo clínico propiamente pulmonar, siempre deben buscarse adenopatías y visceromegalias en la exploración del paciente respiratorio. Son numerosas las entidades clínicas que pueden causar estas alteraciones. Las más frecuentes son el carcinoma broncopulmonar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones crónicas (que también pueden ser responsables de adenopatías y/o visceromegalias) y la sarcoidosis. Por otra parte, el hallazgo de hepatosplenomegalia en un paciente con acropaquía y cianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial), sin otra causa evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer sospechar la existencia del síndrome hepatopulmonar, de reciente descripción, que hace referencia a la alteración del intercambio de gases que aparece en pacientes con hepatopatía crónica debido a la propia hepatopatía.
Anamnesis
Al igual que en cualquier otra especialidad de la medicina, la anamnesis debe ser sistemática, prestando especial atención al motivo de consulta y a los antecedentes patológicos y familiares. Sin embargo, existe una serie de aspectos concretos que adquieren gran relevancia práctica en la anamnesis del paciente respiratorio.
