ÉTICA MÉDICA
Los problemas éticos de la medicina clínica.
El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas éticos y exigido del médico una elevada calidad moral, como lo demuestra la ininterrumpida serie de documentos deontológicos que jalonan la historia de la medicina occidental, desde sus inicios en la época hipocrática hasta la actualidad. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios. Esto explica que la literatura sobre ética médica y clínica haya crecido exponencialmente en los últimos años, dando lugar a la elaboración de un amplio cuerpo de doctrina, hoy indispensable en la formación de un buen profesional.
Las razones de este cambio son de tres tipos:
1. Un factor que ha desencadenado multitud de problemas y conflictos éticos ha sido el enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos 30 años. La puesta a punto, a partir de los años sesenta, de diferentes procedimientos de sustitución de funciones orgánicas consideradas vitales (la diálisis y el trasplante de riñón en el caso de la función renal; la respiración asistida en el de la función respiratoria; las técnicas de reanimación, desfibrilación, etc., en el de la función cardíaca; la alimentación parenteral en el de la función digestiva, etc.) ha permitido medicalizar de modo hasta hace poco insospechado el período final de la vida de las personas e incluso replantear la propia definición de muerte. El nuevo concepto de muerte cerebral permite hoy diagnosticar como muertas a personas cuyo corazón aún late y que, por ello y de acuerdo con la definición clásica, están vivas. Por otra parte, la concentración de las técnicas de soporte vital en unos nuevos servicios hospitalarios, conocidos desde los años sesenta con el nombre de unidades de cuidados intensivos (UCI), plantea un nuevo conjunto de problemas éticos: ¿a quiénes se debe ingresar en estas unidades y a quiénes no?, ¿cuándo pueden desconectarse los respiradores?, ¿qué pacientes deben ser reanimados y cuáles no?, ¿hay que tener en cuenta en todo esto sólo los criterios médicos o también la voluntad de los pacientes? y ¿qué papel desempeñan en la toma de decisiones los familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado? Aún más espectaculares que las tecnologías del final de la vida son aquellas otras que permiten manipular su comienzo: ingeniería genética, inseminación artificial, fecundación in vitro, transferencia de embriones, diagnóstico prenatal, etc. ¿Qué principios éticos deben regir la actividad del médico en estos dominios?, ¿cómo establecer la diferencia entre lo moral y lo inmoral en una sociedad tan plural como la nuestra, en la que no resulta nada fácil poner de acuerdo a las personas sobre los conceptos de bueno y malo? La lista de preguntas podría incrementarse fácilmente.
Esta revolución tecnológica, sin precedentes en toda la historia de la medicina, está obligando a cambiar los procedimientos de tomas de decisiones. Hasta hace muy pocos años el médico se limitaba a ser un mero colaborador de la naturaleza, que era la que decidía prácticamente todo, desde el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no es así. El médico ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser su señor, hasta el punto de que puede, dentro de ciertos límites que sin duda irán ampliándose en el futuro, prolongar la vida más allá del límite considerado "natural". Ahora bien, cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan de ser fenómenos "naturales" por hallarse de algún modo gobernados por el hombre, es lógico que se plantee la pregunta acerca de quién debe tomar las decisiones: ¿el médico?, ¿el paciente?, ¿la familia? De este modo, la revolución tecnológica ha desembocado en una segunda revolución, la de quién puede, debe y tiene que tomar las decisiones que afectan el cuerpo de una persona. La respuesta tradicional fue que el médico y, en último caso, los familiares. La respuesta que se ha ido imponiendo en estas últimas décadas es que tal prerrogativa corresponde en principio sólo a los pacientes. Es la segunda nota característica de la medicina actual: el fenómeno de emancipación de los pacientes y su mayor protagonismo en el proceso de toma de decisiones.
2. La ética médica clásica se basó en el principio de que la enfermedad no sólo altera el equilibrio somático o corporal del hombre, sino también el psíquico y moral. El dolor transforma de tal modo la capacidad de juicio del ser humano, decía ya Aristóteles, que le impide tomar decisiones prudentes. Por eso, la virtud primaria y casi única del enfermo había de ser la "obediencia". La relación médico-paciente era por naturaleza asimétrica, vertical, ya que la función del médico consistía en mandar y la del enfermo en obedecer. El estereotipo clásico de buen enfermo ha sido siempre el de un ser pasivo, que no pregunta ni protesta, y que establece con su médico relaciones muy parecidas a las de un niño pequeño con su padre. De ahí que la actitud médica clásica fuera "paternalista". En la relación médico-paciente el médico asumía el papel de padre autoritario, que busca el mayor bien del paciente pero sin contar con su voluntad. Así se explica que a lo largo de la historia de la medicina sea posible encontrar una enorme profusión de códigos éticos de los médicos,pero ninguno de los enfermos. Éstos han surgido hace escasamente 20 años. Sólo a principios de la década de los setenta comenzó a interpretarse la relación sanitario-paciente como un proceso de negociación entre personas adultas, ambas autónomas y responsables. Con ello se intentó soslayar el proceso de infantilización al que se vio sometido el paciente en el modelo clásico. Las relaciones sanitarias, se dice ahora, serán tanto más maduras cuanto más adultas, y para esto último es preciso que el enfermo deje de ser considerado como un menor de edad. Fueron los propios pacientes los que comenzaron a reivindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un conjunto de derechos (que dieron origen, a partir de 1972, a la aparición de los códigos de derechos de los enfermos), el principal de los cuales es el denominado derecho al consentimiento informado. En la relación sanitaria el profesional tiene la información técnica, y el paciente adulto la capacidad de consentir o decidir. Ninguno de los dos puede hacer nada sin el otro. Ambos son necesarios, y todo acto médico consiste en un proceso de negociación o entendimiento entre las dos partes, exactamente igual que sucede en los demás aspectos de la vida humana: en las relaciones de pareja, en la familia, en la vida social y política, etc. En todos estos ámbitos de la vida humana se ha pasado de unas relaciones verticales o impositivas, a otras más horizontales o participativas. La medicina no podía ser una excepción. Esto ha hecho ganar en madurez a las relaciones sanitarias, pero también en conflictividad. También éste es un fenómeno que se ha producido en todos los demás ámbitos de las relaciones humanas. Tales relaciones se han hecho más inestables, al tiempo que han ganado en madurez. No está dicho que lo más estable sea por definición lo más humano y ético. Muy al contrario, sucede que el equilibrio humano es siempre inestable y necesita de un continuo proceso de ajustamiento. 3. El tercer frente de conflictos éticos tiene que ver con el acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribución equitativa de unos recursos económicos limitados y escasos. Nuestra época es la primera de la historia que haintentado universalizar el acceso de todos los ciudadanos ala asistencia sanitaria. Parece que la propia idea de justiciaexige asegurar que todos los hombres tengan cubiertas unasnecesidades tan básicas como las sanitarias. Ahora bien,¿qué son necesidades sanitarias?, ¿cómo diferenciar en elámbito de la salud lo necesario de lo superfluo? Los economistasaseguran que en el campo sanitario toda oferta creasu propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de saludes, en teoría, prácticamente ilimitado. ¿Hay obligaciónmoral de cubrir esas necesidades crecientes en virtud delprincipio de justicia?, ¿cómo establecer unos límites racionales?Dado que en el área sanitaria las necesidades serán siempre superiores a los recursos, ¿qué criterios utilizar para la distribución de recursos escasos?
La convergencia de estos tres tipos de factores ha determinado que la medicina actual sea completamente distinta a la de cualquier época anterior. Puede afirmarse sin miedo a errar que la relación médico-paciente ha cambiado en los últimos 25 años más que en los anteriores 25 siglos, es decir, que desde el comienzo de la medicina occidental, en tiempo de los médicos hipocráticos, hasta los años sesenta. Esto es también lo que ha hecho que la ética médica haya adquirido en nuestros días una dimensión muy superior a la de cualquier otra época. Ha sido preciso crear toda una nueva disciplina, que hoy se conoce con el nombre de bioética
