MÉTODO DE LA BIOÉTICA CLÍNICA
A partir de estos procedimientos puede elaborarse un método específico de análisis de las cuestiones éticas en la práctica clínica. Este método habrá de partir, naturalmente, del estudio de casos concretos y, por tanto, de historias clínicas. De ahí la importancia de un modelo de historia clínica suficientemente amplio para dar cabida a los problemas morales. Uno muy recomendable es la historia clínica por problemas de WEED, ya que permite identificar los distintos problemas de un paciente, ya sean éstos biológicos, humanos o éticos, y seguir la evolución de cada uno de ellos. La experiencia demuestra que no puede abordarse el análisis de los problemas éticos de una historia clínica si antes no se han estudiado bien los problemas biológicos. Así, por ejemplo, no tiene sentido plantearse si a un paciente se le pueden extraer órganos para trasplante si antes no hay certeza de que se halla en muerte cerebral, ni es posible discutir los problemas éticos del estado vegetativo permanente si no se ha procedido antes a un cuidadoso diagnóstico del caso. De ahí que la primera parte de cualquier método de bioética clínica haya de estar constituida por la historia clínica del paciente. Sin una buena historia clínica en la que se analicen los problemas biológicos, su etiología y su previsible evolución, no es posible el ulterior análisis ético.
Es necesario que en la historia clínica se identifiquen no sólo los problemas biológicos, sino también los éticos. La experiencia demuestra que en las historias conflictivas hay por lo general más de un problema ético. Conviene identificarlos todos, para después ir analizándolos uno tras otro, separadamente. Es un hecho comprobado por quienes trabajan en el campo de la ética clínica que el error que cometen con mayor frecuencia quienes se inician en el manejo de estas técnicas consiste en mezclar en la discusión unos problemas con otros, de modo que al final no se sabe sobre cuál de ellos se está realmente discutiendo.
Cada problema moral debe someterse al mismo proceso analítico. De igual modo que los problemas biológicos se estudian siempre con la misma pauta, la propia de la historia clínica biológica, para el estudio de los problemas morales debe seguirse también un procedimiento siempre idéntico, que en esencia es el descrito con anterioridad. Primero hay que contrastar el caso con los principios deontológicos, tan-
to de nivel 1 como de nivel 2. Es fundamental tener en cuenta que la relación clínica es siempre y por principio de nivel 2, ya que está constituida por un individuo que cree tener una necesidad sanitaria y que de forma autónoma acude a un médico en busca de ayuda cualificada. El principio ético que hace presente el enfermo en la relación es el de autonomía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonomía del paciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de lograrlo es mediante la puesta en práctica del consentimiento informado (que debe estar protocolizado en hojas especiales de la historia clínica). El médico informa al paciente lo que tiene y los procedimientos terapéuticos existentes, y el enfermo decide de forma autónoma sobre ellos, es decir, sobre si consiente o no consiente en su realización. En principio, pues, la relación clínica es una típica relación de nivel 2. Si el paciente no es competente para decidir (un modelo de evaluación de competencia es el que refleja la tabla 1.9), entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y, en último caso, el juez. El médico nunca debe tomar la decisión, salvo en los casos de extrema urgencia.
Puede suceder que el paciente quiera algo que está tipificado en esa sociedad como maleficente o como injusto, es decir, como contrario a los preceptos de nivel 1. En estecaso, el médico no puede acceder a los deseos del enfermo,ya que se hallan fuera de su competencia. Cuando el enfermoquiere algo que va en contra de la ley pública, el médicono sólo no puede colaborar en el acto, sino que muchas vecesdebe comunicarlo al juez. Tal es lo que sucede, porejemplo, en el caso de malos tratos a los niños.
Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que la ley no prohíbe y que, por tanto, en esa sociedad no está tipificado como maleficente o injusto, pero que el médico considera inmoral. En este caso, éste debe abstenerse de actuar, salvo en caso de urgencia, alegando objeción de conciencia y derivando al paciente hacia otro profesional. El respeto de la libertad moral de las personas exige también el respeto del disenso racional sobre las cosas que un sociedad considera maleficentes (o no maleficentes) y justas (o injustas). De esos disensos ha dependido, en buena medida, el progreso moral de las sociedades, como lo demuestran los procesos de abolición de la esclavitud, la pena de muerte, etc.
Los principios de nivel 1 fijan el marco dentro del cual se establece la relación médico-paciente. Este marco está gobernado por los principios de no maleficencia y de justicia, que detentan, respectivamente, el juez y los gestores sanitarios. Dentro de este marco, la autonomía del enfermo y la beneficencia del médico definen en cada caso el contenido concreto de esa relación
