ANAMNESIS
Los enfermos cardíacos pueden carecer de sintomatología.
Por otro lado, los mismos síntomas resultantes de las enfermedades cardíacas pueden también originarse a partir de otros órganos o sistemas del organismo. No obstante, los síntomas indicados a continuación deben hacer sospechar siempre al clínico la posibilidad de que tengan un origen cardíaco: a) disnea; b) dolor precordial; c) palpitaciones; d) hemoptisis; e) edemas; f) cianosis; g) embolias sistémicas, y h) síncope.
DisneaLa disnea es un síntoma caracterizado por sensación de dificultad respiratoria –la respiración puede que sea muy trabajosa, poco profunda, muy rápida, etc.– y de falta de aire. Sus características parecen diferir según la causa que la produce (cardíaca, respiratoria, metabólica, histérica, etc.). Dado que la disnea es una manifestación subjetiva, su intensidad es muy variable según la sensibilidad individual de cada paciente; ello explica que, en circunstancias similares, un enfermo se muestre completamente incapacitado, mientras que otro realice sus ocupaciones habituales con relativa normalidad.
La disnea de origen cardíaco puede presentarse de diversas formas, las cuales, aunque obedecen a circunstancias fisiopatológicas algo diferentes, suelen depender de una congestión venosa en el pulmón y constituir un síntoma clave de la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. Al parecer, la sensación disneica de los enfermos cardíacos se debe fundamentalmente al aumento del trabajo de la musculatura respiratoria necesario para vencer la rigidez del parénquima pulmonar ingurgitado de sangre; por ello, durante la disnea el paciente se adapta con una respiración más bien superficial y taquipneica. Por el contrario, la disnea del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se debe a la obstrucción en el tracto respiratorio al paso de aire, que el paciente trata de superar con una respiración más bien profunda y menos taquipneica. La historia clínica, junto con los signos y síntomas asociados, el ECG y la radiografía de tórax constituyen la base más firme en donde se apoya el diagnóstico diferencial entre ambas causas de disnea.
Disnea de esfuerzo. Suele ser la manifestación más temprana y frecuente de la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo o de la estenosis mitral. Es necesario averiguar en cada enfermo el grado de actividad física necesario para que aparezca, es decir, si se produce, por ejemplo, al subir unos pocos peldaños, tras caminar algunos metros por calles empinadas o bien después de esfuerzos mayores. Será tanto más grave cuanto más fácil sea su presentación, pero para valorarla correctamente hay que tener presente la diferente sensibilidad individual y la actividad diaria habitual. La disnea que aparece al vestirse, al desnudarse o al anudarse los zapatos es más propia del enfermo con EPOC, pues en estas circunstancias, debido a la posición del cuerpo, no puede efectuar una expansión suficiente del tórax, lo cual constituye el mecanismo fundamental de compensación de estos enfermos. También es importante saber si la disnea es reciente o data de muchos años. En el caso de un comienzo reciente (se excluyen las variedades de disnea aguda) es más probable que la disnea de esfuerzo se deba a insuficiencia cardíaca que a enfermedad pulmonar crónica.
Ortopnea. Es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardíaca izquierda. Se caracteriza por aparecer en decúbito, y los enfermos refieren que, para evitarla, aumentan el número de almohadas cuando están echados. Ello se debe a que en la sedestación, y sobre todo con las piernas colgando, disminuye el retorno venoso de sangre al corazón y, por lo tanto, se reduce la congestión pulmonar.
La ortopnea puede ser también síntoma del asma bronquial y de otras enfermedades graves del pulmón, probablemente porque la elevación del diafragma en la sedestación permite una mejor expansión pulmonar. Algunos enfermos tienen tos de decúbito, que si no es pleural o por bronquiectasias suele depender de cardiopatía, con un significado parecido al de la ortopnea.
Disneas agudas de origen cardíaco. Son desencadenadas, sobre todo, por una insuficiencia brusca del corazón izquierdo y por arritmias agudas. Se presentan de modo muy repentino, ya sea durante la noche –disnea paroxística nocturna, la cual es una variedad disneica muy característica– o bien durante las horas del día; pueden ocasionar un edema agudo de pulmón. Es importante señalar que tanto la disnea de presentación nocturna como la diurna y el edema agudo de pulmón obedecen a un mismo mecanismo fisiopatológico fundamental: la producción aguda de una congestión venosa del parénquima pulmonar, que en el caso del edema de pulmón trasuda a los alveolos.
La disnea paroxística nocturna es una variedad disneica aguda con características muy determinadas, que se presenta en casos de insuficiencia cardíaca izquierda, por lo general crónica, y acontece, como su nombre indica, durante la noche. Una o dos horas después de acostarse, el paciente despierta súbitamente con una sensación de ahogo que lo obliga a sentarse o ir hacia una ventana en busca de aire; en ocasiones el acceso se acompaña de tos y respiración sibilante, debido a la ingurgitación sanguínea que estrecha los bronquios. La sofocación y el ahogo, que a veces se acompañan de palpitaciones o dolor retrosternal constrictivo, suelen durar 10-30 min, tras los cuales el acceso remite y el paciente puede volver a la cama y dormir tranquilamente el resto de la noche. Durante el episodio, la piel está pálida, ligeramente cianótica, fría y sudorosa. Los casos más graves de disnea paroxística nocturna evolucionan hacia el edema agudo de pulmón.
La respiración sibilante de origen cardíaco –asma cardíaca– que a veces acompaña a la disnea paroxística nocturna, a la ortopnea e, incluso, a la disnea de esfuerzo se debe a obstrucción respiratoria o ingurgitación sanguínea de la pared bronquiolar; puede suscitar dificultades diagnósticas con la del asma bronquial. Si existe el antecedente de ataques asmáticos desde la infancia, lo más probable es que se trate de asma bronquial. Cuando se presenta por primera vez en el adulto, es posible que su origen sea cardíaco. No obstante, debe recordarse que en los pacientes bronquíticos o asmáticos, el estado respiratorio puede agravarse por insuficiencia cardíaca, influyendo ambos factores, respiratorio y cardíaco, en la génesis de la disnea y de las sibilancias, si éstas existen.
De hecho, con gran frecuencia la insuficiencia cardíaca y la enfermedad respiratoria se encuentran intrincadas en un mismo enfermo, y es tarea del clínico desglosar ambos componentes.
El edema agudo de pulmón es la forma más grave por la que se manifiesta una insuficiencia brusca e importante del corazón izquierdo, en particular a causa de una enfermedad o alteración cardíaca de comienzo repentino, por ejemplo en el infarto de miocardio, en una crisis hipertensiva, en la fibrilación auricular muy taquicárdica o en la rotura espontánea de una cuerda tendinosa mitral. En los casos de insuficiencia crónica se forma un engrosamiento progresivo alveolocapilar, que evita que se produzca la trasudación alveolar durante las exacerbaciones agudas. Existen diversos grados de edema agudo, pero en todos ellos el paciente refiere una disnea importante y se oyen crepitantes difusos en la auscultación pulmonar. En su grado más grave y angustioso, con estertores difusos, incluso oídos por el propio paciente a modo de ruido de olla hirviente, se produce una expectoración espumosa rosada o blanca muy característica. Su duración es impredecible y el cuadro extremadamente grave requiere un tratamiento de máxima urgencia. En casos poco frecuentes, el edema de pulmón puede ocurrir por un mero trastorno de la permeabilidad alveolocapilar, sin que exista insuficiencia cardíaca, por ejemplo, en las neumonitis víricas extensas, los accidentes vasculares cerebrales, la inhalación de gases tóxicos, la intoxicación con heroína, las grandes alturas, etc.
Ante toda disnea aguda, aparte del posible origen cardíaco o respiratorio (asma, neumotórax agudo, entre otros), debe pensarse siempre en la posibilidad de embolia pulmonar (taquipnea, asociada o no a dolor torácico e hipoxemia).
La disnea por embolia grasa ocurre en las primeras 48 h siguientes a un traumatismo importante con fracturas óseas.
En la neurosis de ansiedad la disnea suele percibirse sobre todo en reposo, es de tipo suspiroso, acompañada de otros signos de ansiedad, y el paciente tiene la sensación de que su respiración no es suficientemente profunda. En la acidosis metabólica y la uremia, la taquipnea profunda no suele acompañarse de disnea, excepto que se compliquen con edema de pulmón.
Autores
A. Cortina Llosa y V. Fuster de Carulla.
