TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA
Dado que el riñón es el lugar principal de la excreción de fármacos del organismo, una insuficiencia renal puede ocasionar su retención, que será tanto más intensa cuanto más dependa el fármaco de los mecanismos de excreción renales para su eliminación. Cuando un fármaco es eliminado exclusivamente por vía renal, existe una correlación estricta entre la constante de eliminación y el grado de función renal, expresado como aclaramiento de creatinina. En otros casos, en los que la eliminación depende tanto de la excreción renal como de la biotransformación hepática, la existencia de una insuficiencia renal tendrá menor repercusión en cuanto a una posible acumulación del fármaco. Con todo, no puede olvidarse que los metabolitos del fármaco (no siempre necesariamente inactivos) pueden ser excretados por el riñón, y que la insuficiencia renal se acompaña a menudo de alteraciones cuantitativas y cualitativas de las proteínas plasmáticas y, aun a veces, de perturbaciones en el metabolismo de fármacos.
En un paciente con insuficiencia renal puede resultar obligado modificar la pauta de dosificación de diversos medicamentos. En la mayoría de estos casos resulta más apropiado alargar los intervalos entre las dosis que reducir éstas. Sólo con algunos fármacos, muy pocos, se prefiere disminuir las dosis sin variar los intervalos entre ellas. Por último, existen casos en los que es imprescindible modificar tanto la magnitud de las dosis como los intervalos entre ellas, y aun existen fármacos cuyo uso se recomienda evitar por completo en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave.
Por lo que respecta a pacientes con insuficiencia hepática, los problemas que se plantean son relativamente distintos. No puede pasar inadvertido que el hígado aloja múltiples sistemas enzimáticos involucrados en el metabolismo de fármacos, y existen datos que indican que no todas las vías metabólicas se afectan por igual en la enfermedad hepática. De hecho, son numerosos los fármacos normalmente metabolizados en el hígado de los que no se detecta acumulación en el organismo aun ante formas graves de enfermedad hepática. Por otra parte, es importante tener en cuenta la peculiar sensibilidad de diversos sistemas y funciones en el paciente con hepatopatía crónica. En rigor, los efectos indeseables observados al tratar farmacológicamente a pacientes con hepatopatía crónica son casi siempre debidos a esta particular sensibilidad y no a una retención anómala del fármaco en el organismo. Por todo ello, resulta obligado hacer referencia a la necesidad de evaluar atentamente los efectos de la medicación prescrita, ajustando cuidadosamente las dosis y evitando aquellos productos que se sabe son peligrosos en esta entidad patológica
