PERFUSIÓN PULMONAR
En el parénquima pulmonar existen dos sistemas circulatorios diferentes: la circulación pulmonar propiamente dicha y la bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene de manera directa en el intercambio de gases, es la más importante cuantitativa y cualitativamente. Presenta una estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vénulas y venas pulmonares) similar a la del árbol traqueobronquial, en la que los capilares pulmonares forman una densa red alrededor de cada unidad alveolar. La función de la circulación bronquial es nutrir las vías aéreas; constituye una fracción mínima del gasto cardíaco, por lo que, excepto en algunas enfermedades (bronquiectasias, insuficiencia ventricular izquierda), su trascendencia funcional es escasa. De hecho, la función pulmonar se mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulación bronquial (trasplante pulmonar). Por ello, cualquier referencia posterior a la “circulación pulmonar’’ debe entenderse como relativa a la circulación capilar de las estructuras alveolares.
La circulación pulmonar debe ser capaz de adecuar la totalidad del gasto cardíaco, cualquiera que sea su valor, al mínimo coste energético (trabajo ventricular derecho) posible. Por ello, a diferencia de la circulación sistémica, posee presiones muy bajas (presión media de la arteria pulmonar, 15 mmHg) (ver imagen superior) y la resistencia ofrecida por el árbol vascular pulmonar al flujo sanguíneo [resistencia vascular pulmonar (RVP)] es mínima (aproximadamente 2 mmHg/min) (ver imagen superior). Además, el valor de la RVP se modifica muy poco frente a aumentos notables del gasto cardíaco. Ello se debe, por una parte, a que se produce distensión de capilares previamente perfundidos y, por otra, a que se perfunden nuevos territorios capilares (reclutamiento o recruitment). De esta forma, se reduce el trabajo del ventrículo derecho necesario para mantener una perfusión capilar constante.
Cuando la presión alveolar de O2 es inferior a 70 mmHg se produce vasoconstricción de la arteria pulmonar que nutre el área hipóxica (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Así se evita la perfusión de unidades mal ventiladas y se restaura el cociente V.A/Q. Este mecanismo tiene gran trascendencia clínica. Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelectasia, su correcto funcionamiento preserva al máximo la integridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del flujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Por el contrario, su disminución, ya sea espontánea (cirrosis hepática) o inducida farmacológicamente (ciertos agentes anestésicos o fármacos broncodilatadores), altera las relaciones V.A/Q.
Además de proporcionar un flujo capilar constante, la circulación pulmonar posee otras funciones accesorias:
a) actúa como un filtro (mecánico o bacteriano) de prácticamente todo el gasto cardíaco;
b) aporta energía suficiente para nutrir el parénquima pulmonar y mantener sus principales funciones metabólicas, incluyendo la síntesis del surfactante alveolar;
c) actúa como reservorio de sangre para el ventrículo izquierdo, y d) posee una indudable acción endocrina al metabolizar numerosas sustancias con acción hormonal (angiotensina, bradicinina, serotonina).
