INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
En la literatura médica de estas dos últimas décadas abundan los trabajos experimentales o de revisión sobre el problema de las interacciones farmacológicas, pero no son raros los casos en que se describen simples artefactos sin repercusión terapéutica alguna, y en muchas revisiones junto a auténticas interacciones clínicamente relevantes se citan otras puramente basadas en consideraciones teóricas no sustentadas. En principio, cabe aceptar que con la administración conjunta de varios fármacos pueden darse tres tipos de interacciones farmacológicas. Las interacciones de tipo farmacocinético derivan de la influencia de un fármaco sobre la absorción, distribución o eliminación de otro, en tanto que las interacciones de tipo farmacodinámico se producenen el propio receptor, y las denominadas interaccionesde efecto resultan de la suma algebraica de efectos mediadospor receptores distintos.No vale la pena dedicar espacio a analizar las interacciones de efectos, y por lo que respecta a las de tipo farmacodinámico basta con hacer referencia a la acción de agonistas y antagonistas, como pueden ser la morfina y la naloxona en el terreno de los opiáceos. En cambio, resulta obligado comentar algunos aspectos de las interacciones farmacocinéticas. Las centradas en el proceso de absorción son notablemente raras y los pocos casos bien documentados hacen referencia a la conocida interacción entre cationes divalentes (calcio, hierro) y tetraciclinas o quinolonas en detrimento de la absorción de estos antibióticos, o a los cambios en la velocidad y tasa de absorción de diversos productos por agentes que modifiquen intensamente el pH del estómago o que alteren la motilidad de este órgano. Por el contrario, las posibles interacciones debidas al desplazamiento de un fármaco por otro en sus uniones a las proteínas plasmáticas han sido objeto de una atención especial, en general para crear confusión. Es evidente que ocurren desplazamientos y que éstos pueden demostrarse perfectamente en experimentos in vitro, pero no hay que olvidar que la situación in vivo es mucho más dinámica. En efecto, imaginemos que un paciente está siendo tratado con un fármaco A y que en un momento determinado inicia un tratamiento con otro B, capaz de desplazar a aquél en sus puntos de unión a la albúmina (la capacidad de fijación del orosomucoide es tan grande que difícilmente pueden darse situaciones de saturación o desplazamiento). La interacción que se producirá tendrá como resultado un incremento de la fracción libre de fármaco A e, inicialmente, de la concentración de fármaco libre, que es lo que importa. No obstante, dado que el aumento de fármaco libre implica una mayor posibilidad de difusión a los tejidos o de filtración glomerular, y también, en muchos casos, de biotransformación, tenderá a crearse un nuevo equilibrio en virtud del cual, a las pocas horas, la concentración de fármaco A libre será la misma que antes, ya que si bien la fracción libre será mayor, habrá disminuido la concentración total. En estas circunstancias es evidente que una interacción de este tipo sólo tendrá trascendencia clínica cuando el aumento pasajero de la concentración de fármaco libre sea determinante para que se desencadene un efecto farmacológico. Como fácilmente se comprende, esto es más bien excepcional y los ejemplos se limitan casi a los hipoglucemiantes orales (por cuanto un pico de liberación de insulina puede desencadenar una hipoglucemia sintomática) y a los fármacos con acciones indeseables a nivel central, en los que un pico puede asociarse a una disminución del nivel de conciencia o a una crisis convulsiva. Por otra parte, el posible desplazamiento de la bilirrubina por sulfamidas o por otros fármacos fuertemente fijados a la albúmina es una realidad que se inscribe en este capítulo de facilitación del acceso de un tóxico al SNC.
Los datos de la literatura con respecto a interacciones en los procesos de metabolismo y excreción son, por lo general, más coherentes. En lo que respecta al metabolismo, un fármaco puede comportarse como inhibidor o como facilitador, hablándose en este último caso de inductores enzimáticos. Los problemas pueden plantearse tanto al introducir un nuevo tratamiento, que incremente o merme en función de estos efectos la eficacia de otro en curso, como al interrumpir una medicación que actuaba como inductor o inhibidor. Es bien conocido el caso de la aparición de hemorragias en pacientes en los que la dosis de un anticoagulante oral se había ajustado estando bajo los efectos de un inductor enzimático, y en los que la tasa de protrombina cae precipitadamente al suspenderse el tratamiento con el inductor y alcanzarse niveles más elevados del anticoagulante en la sangre. Por último, cabe citar que las interacciones en la excreción se dan cuando un fármaco modifica fuertemente el pH de la orina o cuando se trata de productos que compiten por los mecanismos tubulares de secreción activa. A este respecto, es clásico el ejemplo de la penicilina (un ácido fuerte) y el probenecid (otro ácido fuerte)
