CUADRO CLÍNICO
Los signos y síntomas dependen del grado de hipoxemia e hipercapnia y de su carácter agudo o crónico. Sin embargo, la diferenciación entre IRA aislada o agudizada sobre una IRC es bastante sutil y difícil en la práctica clínica. De hecho, el índice más útil para determinar el grado de agudización de la insuficiencia respiratoria en estos pacientes consiste en la comparación de su gasometría arterial actual con los resultados de determinaciones anteriores. En muchos casos, una historia de aumento progresivo de la disnea, dificultad en la expectoración, confusión intelectual y somnolencia, desorientación temporospacial e, incluso, coma, asociada a unos valores gasométricos y del equilibrio ácido-básico muy deteriorados, será suficiente para establecer el diagnóstico de IRA. Por otra parte, esta sintomatología es difícil de separar de la correspondiente a la enfermedad pulmonar de base: existe disnea de esfuerzo o de reposo, tos generalmente productiva, cianosis en ocasiones, taquicardia moderada y, casi siempre, cefaleas. Dado que el paciente puede tener una calidad de vida aceptable, sólo la determinación de los gases en sangre arterial evidenciará la existencia de insuficiencia respiratoria. En este punto es importante recordar que no existe correlación entre las cifras de PaO2 o PaCO2 y los valores espirométricos, en particular el FEV1 o el cociente FEV1/FVC%.
Cuando esta aparente estabilidad clínica de la IRC se rompe por cualquier factor desencadenante, o incluso sin causa aparente, sobrevienen los episodios de IRA. En esta situación cabe reconocer las manifestaciones propiamente respiratorias, las cardiovasculares y las neurológicas. Entre las respiratorias destaca el empeoramiento de la disnea, que suele ser de reposo y ante esfuerzos mínimos, con aumento de la tos y de la expectoración o, a veces, con imposibilidad de ésta; no es infrecuente la audición espontánea de sibilancias; en la exploración física se comprueban cianosis, con piel caliente y sudorosa, taquipnea, tiraje intercostal e incoordinación toracoabdominal con irregularidades del patrón ventilatorio. La auscultación del tórax puede revelar desde la ausencia de todo ruido respiratorio (por el atrapamiento gaseoso) hasta roncus y sibilancias generalizados.
Entre las manifestaciones cardiovasculares destaca la presencia de taquicardia sinusal o de arritmias cardíacas, en general de origen supraventricular (fibrilación auricular), e hipertensión arterial que, a veces, puede originar hipotensión si la hipercapnia es muy acentuada. La presencia de pulso paradójico no es infrecuente a causa del gran aumento de la presión intratorácica que compromete el retorno venoso. El reflujo hepatoyugular, la quemosis conjuntival, la hepatomegalia blanda, lisa y dolorosa, los edemas maleolares o en las partes declives (si el paciente está encamado) y la auscultación apagada de los tonos cardíacos serán indicativos de insuficiencia cardíaca derecha congestiva (cor pulmonale).
Por último, existen manifestaciones neuropsíquicas, con desorientación temporospacial, confusión e incapacidad intelectual, y trastornos de la conducta (apatía o agresividad) y de la conciencia (somnolencia, obnubilación, estupor o coma). Pueden presentarse fasciculaciones musculares localizadas, edema de papila y, sobre todo, flapping tremor, que se provoca fácilmente solicitando al paciente que extienda los dedos o forzando su extensión mientras que se le sujetan los brazos durante unos segundos. Otros signos y síntomas de interés suelen ser la oliguria de origen mixto, cardíaco y renal (se ha descrito la reducción del filtrado glomerular y de eliminación de sodio y agua), y la distensión abdominal con estreñimiento, meteorismo, lengua saburral y anorexia; en ocasiones puede presentarse íleo paralítico secundario a los trastornos hidroelectrolíticos. La radiografía de tórax revelará los signos propios de la enfermedad respiratoria subyacente (EPOC, bronquiectasias, silicosis, tuberculosis residual), a los que se asociarán los de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar, así como los correspondientes a los factores desencadenantes que puedan tener traducción radiográfica (neumonía, neumotórax, derrame pleural). En el ECG pueden observarse sobrecarga e hipertrofia de las cavidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de la rama derecha, y posibles trastornos del ritmo cardíaco. En la analítica destaca la poliglobulia, que resulta enmascarada, a veces, por el aumento proporcional de volumen plasmático. A menudo se comprueban aumento del BUN y trastornos electrolíticos, con hiponatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia e hipocloremia.
