CRIBADOS
En su concepto más amplio, el cribado se puede definir como la aplicación de procedimientos de selección (cuestionario, examen físico, test) a poblaciones de individuos aparentemente "sanos" con objeto de identificar en la fase de latencia, durante el período subclínico detectable, a aquellos que pueden estar enfermos o que tienen un riesgo incrementado de padecer una enfermedad determinada porque presentan un factor de riesgo determinado. Se trata sólo de hacer una selección, es decir, de separar a los individuos que pueden estar enfermos o que tienen el riesgo de padecer una determinada enfermedad de los que no.
Cuando la prueba de cribado se aplica a grandes poblaciones no seleccionadas, el proceso se denomina cribado masivo (mass screening) o cribado de población. La realización de fotoseriaciones a todos los empleados de una empresa multinacional, o el cribado tuberculínico de todos los niños de primer curso de EGB de una escuela son ejemplos de este tipo de cribado, muy utilizado por la salud pública en el pasado. La medicina clínica, en cambio, emplea las pruebas de cribado en un contexto diferente. Su interés por las enfermedades o los factores de riesgo no conocidos no se refiere a la población total sino a los pacientes que atiende. Cuando un clínico busca una enfermedad o factor de riesgo mediante pruebas de cribado aplicadas a un paciente que consulta por motivos que no tienen nada que ver con la enfermedad o afección investigada, se dice que está haciendo búsqueda activa de casos (case finding). En ambos casos se trata de cribados, pero en el de masas se aplican a un conjunto de población no seleccionada, mientras que en la búsqueda activa de casos, ésta se lleva a cabo en los pacientes individuales del médico.
La distinción entre el cribado masivo y la búsqueda activa de casos es sutil pero importante. En el caso del cribado de masas en una fábrica o en una escuela, los profesionales que efectúan los exámenes (en general personal sanitario no médico) no tienen responsabilidad personal alguna en el seguimiento de los pacientes que presentan resultados anormales, quienes son remitidos a su médico para confirmar el diagnóstico y, en su caso, efectuar el tratamiento. Numerosos estudios han demostrado fallos en esta fase de seguimiento en personas a las que se ha detectado una anormalidad en un cribado masivo, lo que representa una importante limitación de este procedimiento. En la búsqueda activa de casos, en cambio, el clínico tiene la responsabilidad explícita de seguir a los pacientes con resultados anormales. Si el clínico no se compromete a efectuar el seguimiento posterior de los pacientes que presentan resultados anormales, es preferible que no practique la búsqueda activa de casos.
El supuesto básico, implícito en los cribados, de que la detección precoz de una enfermedad crónica en una etapa presintomática mejora el pronóstico de la afección, incrementando la expectativa de vida y reduciendo la mortalidad, no siempre se ha confirmado cuando la efectividad de la detección y la intervención precoces se han evaluado mediante estudios experimentales, los cuales son los únicos que minimizan la presencia de sesgos. Por otro lado, los resultados falsos positivos generan, a menudo, una importante angustia innecesaria en el caso de enfermedades de pronóstico grave, como el cáncer. Además, en el cribado masivo es muy frecuente el incumplimiento por parte de los individuos positivos de las recomendaciones de seguimiento para confirmar el diagnóstico y efectuar el tratamiento en una fase precoz. Por último, los costes de los cribados masivos son cada vez más elevados, con lo que se plantean también problemas de eficiencia.
El primer problema, el de la efectividad, ha conducido al abandono de los chequeos multifásicos anuales y a la recomendación de llevar a cabo sólo los cribados que hayan demostrado ser efectivos en estudios epidemiológicos bien diseñados, si es posible de tipo experimental. El cribado del cáncer de mama en las mujeres mayores de 50 años, el de la hipertensión y el del colesterol son ejemplos que parecen claros. En cambio, los cribados de cáncer de pulmón no han demostrado, hasta el presente, su efectividad.
En cuanto a los otros problemas, la angustia innecesaria de los falsos positivos, la falta de seguimiento de los individuos positivos hasta la confirmación del diagnóstico y, en su caso, el tratamiento y las cuestiones relacionadas con los costes, es indudable que si los cribados son efectivos quedan ampliamente compensados por los beneficios de salud queproporcionan a la población. De todas formas, estos últimosproblemas se evitan en gran parte cuando se lleva a cabo enla modalidad de búsqueda activa de casos, ya que el propiomédico que realiza el cribado es el responsable del seguimientode los casos positivos hasta la confirmación diagnósticay el tratamiento precoz y oportuno en los que resultanser verdaderos positivos. Con esta modalidad de cribadotambién se reducen en gran medida los problemas de ansiedaden los falsos positivos y los relacionados con los costes.
Por todo ello, hoy día todo el mundo está de acuerdo en que el futuro de los cribados es la búsqueda de casos en la asistencia primaria. El médico aprovecha la visita del paciente, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo, explorarlo y someterlo a pruebas en busca de factores de riesgo o de enfermedades no relacionadas con los síntomas que lo han llevado a la consulta. Como es lógico, las actividades de búsqueda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo con un calendario y un paquete de preguntas, exámenes y pruebas de selección preestablecidas, según los problemas de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia disponible de la efectividad de la detección precoz de estos problemas y la edad y el sexo del paciente
