TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de rehabilitación y educación del paciente y de sus familiares.
Medidas dirigidas a evitar la progresión de la enfermedad. El abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica que más contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida también mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis. Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dicho hábito. El elemento más importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cutáneos.
Oxigenoterapia. La administración de oxígeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es la segunda medida que más contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxigenoterapia reduce el número de hospitalizaciones y evita la progresión de la hipertensión pulmonar (véase Insuficiencia respiratoria).
Tratamiento farmacológico.1. Broncodilatadores. A pesar de que en la mayoría de los pacientes con EPOC la administración de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan una mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio y una disminución de la disnea. Por otra parte, se ha descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales, como son la acción estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenérgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los fármacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomiméticos (agonistas b2) por vía inhalatoria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas orales de liberación retardada. El empleo de estos fármacos debe seguir un régimen de instauración progresivo, pudiendo usarse en combinación dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (ver imagen lateral).
El efecto broncodilatador de los simpaticomiméticos se produce por estimulación directa del sistema adrenérgico. Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre los receptores b2, como el salbutamol, la terbutalina, el fenoterol y el procaterol, cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía inhalatoria es la de elección, recomendándose el empleo de inhaladores de una dosis en aerosol o en polvo micronizado. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen, principalmente temblor y taquicardia. La acción de los simpaticomiméticos por vía inhalatoria se inicia a los 15-30 min de su administración y la duración de sus efectos es de 4-6 h. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de administración que dependerán de la posología específica de cada fármaco. Las dosis proporcionadas varían según el preparado: los aerosoles de salbutamol contienen 100 mg por inhalación, los de terbutalina 250 mg, los de fenoterol 50 mg y los de procaterol 10 mg. En general, las dosis proporcionadas por cada preparado suelen ser equipotentes, por lo que habitualmente el tratamiento de mantenimiento consiste en 2 inhalaciones cada 6 h, aunque pueden prescribirse dosis mayores (hasta 4 inhalaciones cada 4 h) a fin de controlar los síntomas, especialmente en las exacerbaciones. Recientemente se han introducido nuevos agentes simpaticomiméticos (salmeterol) cuya duración es más prolongada, alrededor de 12 h.
El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la inhibición del tono vagal. El más utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por vía inhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio de la acción broncodilatadora es más lento que el de los agentes simpaticomiméticos, aunque la duración es más prolongada. La dosis recomendada es de 2-4 inhalaciones (40-80 mg) cada 6 h, aunque puede incrementarse hasta 120 mg cada 4 h en caso necesario. La combinación de un simpaticomimético con un anticolinérgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efecto broncodilatador de ambos es aditivo, sumándose la rápida respuesta propia de los simpaticomiméticos con la acción más prolongada de los anticolinérgicos.
El mecanismo de acción de la teofilina no es bien conocido y su empleo como broncodilatador es discutible, dado que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes simpaticomiméticos o de los anticolinérgicos. La única ventaja de la teofilina sobre estos preparados reside en que posee una acción broncodilatadora más prolongada. Se ha descrito que la teofilina ejerce también otros efectos terapéuticos, como aumento de la contractilidad cardíaca y diafragmática, reducción de la resistencia vascular pulmonar, estimulación del aparato mucociliar del epitelio bronquial y ligera acción diurética.
De todos modos, estos efectos son dudosos y no pueden ser esgrimidos como determinantes de su uso clínico, ya que existen otros preparados con mayor eficacia. Dado que algunos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con teofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de prueba en los casos en que persista la sintomatología con el uso de broncodilatadores inhalados, controlando siempre las concentraciones plasmáticas (ver imagen lateral). Si se observa mejoría de la obstrucción al flujo aéreo, de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si, por el contrario, no se objetiva mejoría, o bien aparecen efectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de acción prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h. Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentraciones plasmáticas entre 10 y 20 mg/mL, que suelen conseguirse con 10-12 mg/kg/día, administrados en 1 o 2 dosis. La teofilina ocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos y puede interferir en el metabolismo de otros fármacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino, entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso considerar la relacion riesgo/beneficio al instaurar este tratamiento.
2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleo de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC. Su mecanismo de accion no esta totalmente establecido, aunque es conocido que inhiben la liberacion de mediadores de la inflamacion, reducen la actividad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomimeticos. Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la administracion de glucocorticoides, habiendose sugerido que la presencia de una respuesta broncodilatadora positiva y de atopia puede ser un parametro predictivo de buena respuesta. La introduccion de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse cuando no se observa mejoria significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis optimas (ver imagen lateral). En general, esta situacion se presenta en los episodios de exacerbacion. En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento corto con glucocorticoides (40 mg/dia de prednisona por via oral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla al cabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejoria en la espirometria, en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con glucocorticoides por via inhalatoria (beclometasona o budesonida), administrados en aerosol presurizado con camara espaciadora o en polvo micronizado, a una dosis de 400-500 µg/12 h. De todos modos, el beneficio del tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC es todavia objeto de estudio y no esta totalmente definido. En los pacientes con EPOC no esta indicado el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios que ocasionan. Sin embargo, en algunos casos muy excepcionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorticoides por via oral a dosis bajas (5-10 mg/dia de prednisona) para controlar la sintomatologia. En estos pacientes hay que comprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorticoide produce mejoria en la espirometria forzada o en la gasometria arterial; si no se observa dicha mejoria, debe suspenderse su administracion.
3. Otros farmacos. En la actualidad no existen datos suficientes para considerar que el tratamiento con agentes mucoliticos o expectorantes, analepticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC.
Fisioterapia y rehabilitacion. En los estadios avanzados de la EPOC la realizacion de pequenos esfuerzos requiere un considerable aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por un incremento de la disnea. Por esta razon, muchos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular, estableciendose un circulo vicioso que empeora todavia mas la capacidad para realizar actividades fisicas. En estas circunstancias, suelen anadirse problemas psicosociales, como ansiedad, depresion y aislamiento del entorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este circulo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta estatica o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios con las extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajo respiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigida especificamente a los musculos inspiratorios no es mas util que las medidas de ejercicio fisico general indicadas. Entre las medidas de rehabilitacion tambien debe incluirse el mantenimiento de una nutricion adecuada, proporcionar informacion sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicologico en los casos de depresion o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el numero de ingresos hospitalarios.
Vacunas. Es aconsejable la administracion anual de la vacuna antiinfluenza, ya que dicha infeccion entrana mayor riesgo de mortalidad en la EPOC.
Tratamiento de los episodios de exacerbación. Los episodios de exacerbación de la EPOC son frecuentes y obedecen a numerosas causas. La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayoría de las ocasiones son de carácter leve y pueden tratarse en régimen ambulatorio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad está muy avanzada, los episodios de exacerbación pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos.
El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fundamentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo aéreo; b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia, y d) mejorar la función de los músculos respiratorios. Con el objeto de reducir la resistencia al flujo aéreo se emplean fármacos broncodilatadores y glucocorticoides. Los fármacos que se han de utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomiméticos, dada su rapidez de acción. Es preferible emplear la vía inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad. En las crisis leves que no requieran atención hospitalaria se aconseja aumentar las dosis del agente simpaticomimético en aerosol que el paciente ya esté utilizando, preferiblemente mediante una cámara espaciadora, hasta un máximo de 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presencia de una limitación ventilatoria grave, es aconsejable la nebulización de los fármacos durante la respiración a volumen corriente. Se empleará salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujo de aire a presión (1,5-2 bar) durante 10-15 min. Estas dosis pueden repetirse cada 2-4 h, espaciándolas progresivamente hasta la mejoría sintomática. El empleo de fármacos anticolinérgicos es recomendable dado que incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas b2. En las exacerbaciones leves se administrará bromuro de ipratropio en aerosol presurizado a dosis de 80 mg (4 inhalaciones) cada 4-6 h. En agudizaciones más graves puede utilizarse bromuro de ipratropio en solución para nebulización, 50-100 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reciban tratamiento habitual con teofilina, se continuará su administración por vía oral, asegurándose que el nivel plasmático es el apropiado. La administración intravenosa de aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir toxicidad fácilmente, por lo que su empleo en los episodios de agudización es poco recomendable. Los glucocorticoides contribuyen a disminuir la resistencia al flujo aéreo reduciendo la inflamación y el edema de la vía aérea, y potencian la acción de los agonistas b2. En las agudizaciones leves, la administración de prednisona por vía oral a una dosis inicial de 40-60 mg/día, que se reducirá progresivamente hasta su supresión a las 2 semanas, puede ser suficiente para controlar los síntomas. En las exacerbaciones más graves se recomienda la administración por vía intravenosa de metilprednisolona, a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/6 h. Esta dosis se mantendrá durante 3-4 días, pasando posteriormente a la administración de prednisona por vía oral, a dosis de 40-60 mg/día, siguiendo con dosis crecientes durante 2 semanas.
En el tratamiento de los episodios de exacerbación de la EPOC es fundamental reconocer su causa y tratarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquiales constituyen la causa más frecuente de agudización, la instauración de tratamiento antibiótico debe considerarse en los casos con fiebre y cambios en las características del esputo. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en estas infecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, que colonizan habitualmente la vía aérea de estos pacientes. Por lo general, estos gérmenes son sensibles a la asociación de ampicilina y ácido clavulánico, a la eritromicina, a la trimetoprima-sulfametoxazol y a las cefalosporinas de segunda generación. En casos de infección bronquial recidivante, en los que se sospeche la modificación de la flora habitual de la vía aérea con colonización de gérmenes más agresivos (especies de Staphylococcus o gérmenes gramnegativos), el tratamiento antibiótico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo.
Tratamiento de los episodios de exacerbación con insuficiencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios de exacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases sanguíneos que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situación a los pacientes con EPOC que durante una exacerbación presenten valores de PaO² inferiores a 55 mmHg (7,3 kPa) o de PaCO² superiores a 50 mmHg (6,6 kPa), acompañados de acidosis respiratoria. En estos casos se seguirán los principios de tratamiento señalados, prestando especial atención a: a) conseguir una oxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante.
La hipoxemia es la complicación más grave y debe tratarse inmediatamente con la administración de oxígeno. Para conseguir una oxigenación adecuada suele bastar el aumento moderado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO²). Para ello, se administrará oxígeno con mascarilla tipo Venturi, a una FiO² de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales con flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administración de oxígeno deben comprobarse con una gasometría arterial, procurando conseguir una PaO² superior a 60 mmHg (7,9 kPa). La administración de oxígeno puede provocar un empeoramiento de la acidosis respiratoria en una minoría de enfermos. En general, este fenómeno se debe a la administración de concentraciones de oxígeno excesivamente elevadas para corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxigenación adecuada y que el riesgo potencial del aumento de la PaCO² no justifica mantener al enfermo insuficientemente oxigenado. El interés de conseguir unos niveles adecuados de PaO² es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, razón por la cual es también extremadamente importante mantener un gasto cardíaco adecuado, factor esencial en la oxigenación tisular.
La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento específico y éste debe dirigirse a los factores desencadenantes. Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde a las medidas conservadoras debe considerarse la instauración de ventilación mecánica. La administración de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un aumento de la PaCO². Tampoco son de utilidad los estimulantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto que pueden aumentar las necesidades metabólicas e inducir mayor fatiga muscular.
La fatiga de los músculos respiratorios y su ineficiencia, debida a la hiperinsuflación progresiva que se produce durante las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo. Es importante eliminar posibles causas metabólicas que afecten la función muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), ya que éstas pueden acentuar la debilidad de los músculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio con fatiga muscular, el único tratamiento eficaz consiste en el reposo de los músculos respiratorios mediante ventilación asistida. En primer lugar debe considerarse la ventilación con presión positiva mediante máscara nasal o facial, que no requiere intubación endotraqueal, con aparatos que actúan de forma sincronizada con la respiración espontánea del paciente [tipo presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria (BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de los músculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminuye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intubación endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no son suficientes y es necesario proceder a la intubación traqueal y ventilación mecánica. La decisión de instaurar este tratamiento se basará en el cuadro clínico; uno de los factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo (obnubilación, falta de cooperación con el tratamiento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerbación especialmente graves (ver imagen lateral inferior) o con mayor riesgo de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos.
Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que pueden contemplarse en la EPOC son la administración de a1-antitripsina y el trasplante pulmonar.
Tratamiento con a1-antitripsina. De forma experimental se ha administrado a1-antitripsina purificada por vía intravenosa a pacientes con enfisema secundario a déficit homocigoto de la proteína (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamiento es costoso, difícil de administrar y su eficacia no se ha demostrado. Por todo ello, no existen todavía bases científicas sólidas que aconsejen su empleo terapéutico, ni siquiera en pacientes con fenotipos homocigotos.
Trasplante pulmonar. En los últimos años se han practicado con éxito trasplantes pulmonares a pacientes con EPOC, siendo la supervivencia a los 2 años superior al 60%. De todos modos, todavía no se dispone de información sobre la supervivencia a más largo plazo. El trasplante pulmonar está indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al déficit de a1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio terminal entre los 30 y los 40 años. También puede considerarse la indicación de trasplante en pacientes que presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La técnica de elección es el trasplante doble de pulmón, aunque también se han realizado con éxito trasplantes pulmonares unilaterales. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores y la escasez de donantes, no se considera la realización de un trasplante pulmonar en la población general de pacientes con EPOC.
