OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES
Otras enfermedades pulmonares y su relación con el sueño
Durante el sueño el control de la ventilación se realiza exclusivamente por vía automática, de forma que durante la fase REM hay paresia o parálisis de todos los músculos del organismo, excepto los oculares y el diafragma. En consecuencia, los pacientes que presentan anomalías en alguno de los eslabones del control de la ventilación pulmonar o que deben utilizar todos sus músculos para respirar (cifoscoliosis, miopatías, EPOC) pueden sufrir trastornos ventilatorios durante el sueño. Dichos trastornos pueden, asimismo, provocar alteraciones gasométricas importantes.
Muerte súbita del recién nacido
La muerte súbita del recién nacido puede considerarse una alteración del control de la ventilación durante el sueño. Existen algunos trabajos que demuestran que los recién nacidos que han padecido el síndrome y se han recuperado tienen una respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida y sus familiares directos son portadores asimismo de respuestas ventilatorias disminuidas.
Obesidad
Los pacientes obesos con parénquima pulmonar normal pueden presentar alteraciones respiratorias por tres mecanismos diferentes: a) efecto de la misma obesidad sobre la mecánica pulmonar; b) asociación con el síndrome de hipoventilación central, y c) asociación con el SAOS. La sobrecarga que el tejido adiposo provoca sobre la caja torácica es responsable de la reducción de su distensibilidad. En consecuencia, disminuye el volumen pulmonar en reposo, aparecen microatelectasias que provocan alteraciones en las relaciones ventilación/perfusión y la consiguiente hipoxemia arterial, que es el trastorno de la función pulmonar más frecuente en los obesos. Algunos pacientes con obesidad presentan, además, el síndrome de hipoventilación alveolar, definido por la presencia de hipercapnia y disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia en presencia de parénquima pulmonar normal. Este fenómeno se pone especialmente de manifiesto cuando coexisten enfermedades respiratorias agudas o crónicas, dado que se incrementa la sobrecarga del aparato respiratorio. La obesidad asociada al SAOS corresponde al famoso personaje de Charles Dickens, Fat Joe, y que ha dado nombre al conocido síndrome de Pickwick.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los pacientes afectos de EPOC pueden presentar trastornos gasométricos durante el sueño, especialmente durante la fase REM. Dichos trastornos se deben a la hipoventilación que se produce durante la fase REM, secundaria a la pérdida de tono muscular que caracteriza a esta fase del sueño. En ocasiones los pacientes presentan gasometrías diurnas aceptables, con cifras de PaO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa), pero que descienden hasta valores de 25-35 mmHg (3,3-4,6 kPa) durante la fase REM. Como consecuencia, se producen hipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias ventriculares. Estos trastornos gasométricos son especialmente acusados en los enfermos con EPOC tipo B o blue bloaters y hay que sospecharlos cuando un paciente afecto de EPOC presente una gasometría diurna con una PaO2 arterial superior a 55-60 mmHg (7,3-7,9 kPa), pero con poliglobulia o cor pulmonale crónico.
Cifoscoliosis
Al igual que ocurre en la EPOC, los pacientes con cifoscoliosis requieren emplear la mayoría de sus músculos respiratorios para ventilar correctamente. En consecuencia, durante la fase REM del sueño, al estar sólo activo el diafragma, se produce hipoventilación, que ocasiona reducciones muy acusadas de la PaO2 arterial. La caída de la PaO2 arterial es mucho más intensa en estos pacientes que en los enfermos con EPOC, debido a que tienen unos volúmenes pulmonares muy reducidos. La PaO2 arterial durante la fase REM de sueño puede llegar a valores de 20 mmHg (2,6 kPa), con las consiguientes hipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias. Cuando además presentan hipercapnia, el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva durante la noche produce una mejoría espectacular, de forma que tienen mejor calidad de vida y disminuye el número de ingresos hospitalarios.
Asma bronquial
La mayoría de los pacientes con asma bronquial tienen síntomas nocturnos, puesto que la obstrucción bronquial aumenta considerablemente y presentan disnea, sibilancias y tos. La consecuencia inmediata es la alteración de las diversas fases del sueño con despertares transitorios y, en general, un sueño poco reparador. Es muy importante considerar el asma bronquial desde la perspectiva del sueño, porque habitualmente el médico ve al paciente durante el día, cuando los síntomas son menos acusados, por lo que puede infravalorar la gravedad de la enfermedad. Otro aspecto distinto es considerar si el asma bronquial nocturna guarda relación con las diferentes fases del sueño. Algunos estudios han mostrado que la obstrucción bronquial es mayor durante la fase REM. Sin embargo, la agudización del asma que se produce durante el sueño probablemente tiene relación con otros factores, como variaciones hormonales, productos metabólicos (glucocorticoides, catecolaminas) o reducción de la actividad ciliar, que ocurren durante el sueño y no guardan relación con las diversas fases de éste.
