INTEGRACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA
La práctica médica se lleva a cabo en el marco de los servicios de asistencia sanitaria que, clásicamente, se ha dividido en dos niveles, asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria, actualmente denominadas atención primaria (atención de primer nivel) y atención hospitalaria, respectivamente.
Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misión fundamental la promoción y la restauración de la salud de los habitantes de la comunidad a la que sirven mediante acciones médicas preventivas y curativas. En los sistemas de asistencia sanitaria integrada, los dos tipos de acciones se prestan de forma integrada en los mismos servicios y por el mismo personal, en especial a nivel primario. En el ámbito hospitalario las acciones son principalmente curativas.
La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en el ámbito clínico, mediante acciones de prevención primaria, se lleva a cabo con tres tipos de intervenciones preventivas: educación sanitaria (counselling), inmunizaciones preventivas (vacunaciones e inmunizaciones pasivas) y quimioprofilaxis-quimioprevención.
Algunas de estas medidas (las vacunaciones) se han aplicado clásicamente en España en los servicios sanitarios municipales, es decir, independientes de los servicios de asistencia. Hoy en día nadie discute la necesidad de la integración de estas medidas preventivas con las asistenciales a nivel primario. En algunos casos, no obstante, por razones operativas es conveniente aplicar las vacunas en otros ámbitos (ejército, escuela). Los ejemplos más claros son las vacunaciones triple vírica y antihepatitis B de los niños de 11 y 12 años que en España se llevan a cabo en las escuelas.
La prevención secundaria en el ámbito clínico se realiza mediante los cribados. De las dos modalidades posibles de cribado, el masivo y la búsqueda activa de casos, este último es el que más se ajusta a las necesidades y conveniencias de los servicios de salud, de los médicos prácticos y de los pacientes, ya que permite llevar a cabo la detección precoz en el marco de los servicios clínicos asistenciales.
Mediante la búsqueda activa de casos, los miembros del equipo de atención primaria intentan hallar, por medio del interrogatorio, la exploración física y las pruebas pertinentes, enfermedades o pruebas de salud (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, alimentación desequilibrada, falta de ejercicio físico, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, exceso de peso) no relacionadas con los signos y síntomas que han llevado al paciente a su consulta. Según un calendario y un esquema de trabajo preestablecido por los expertos en el tema, en función de los problemas de salud existentes en la comunidad y de la efectividad de las intervenciones disponibles para su prevención, investigan la posible presencia de un factor de riesgo o enfermedades en su paciente y, si los encuentran, el médico procede, una vez confirmado el diagnóstico, a tomar las medidas oportunas para su corrección. Esto es muy beneficioso para el paciente, en términos de prevención secundaria, y no es muy costoso, en términos económicos, para el sistema de salud.
Según GRAY y PEREIRA, la asistencia primaria es el marco ideal para las actividades de cribado mediante la búsqueda activa de casos por las siguientes razones principales: a) proporciona acceso a toda la población; b) incluso las personas menos motivadas por la prevención acuden a estos servicios cuando se encuentran enfermas; en Inglaterra se ha podido comprobar que el 75% de los pacientes asignados a un médico primario acuden, como mínimo, una vez al año a su consulta y el resto acude, al menos, una vez cada 5 años; c) permite la integración de las actividades preventivas con las curativas, y d) los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los mismos servicios, lo que favorece el seguimiento del problema hasta su solución.
No obstante, es preciso reconocer que en España, hasta muy recientemente (años setenta), la mayoría de los cribados se efectuaban fuera del ámbito clínico: escuelas, fábricas, ejército y centros de reconocimiento médico privados (exámenes de salud para la obtención del carnet de conducir, para la suscripción de una póliza de seguro de vida, chequeos para ejecutivos), en la modalidad de cribado masivo.
En los EE.UU., Francia o Alemania, la situación era similar. En los años veinte, la American Medical Association y la Metropolitan Life Insurance Company recomendaron la práctica del examen médico anual (exámenes periódicos de salud multifásicos o chequeos) a todas las personas adultas, por considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud de los examinados. Desde entonces hasta muy recientemente, el chequeo anual fue considerado, junto con las vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por los médicos prácticos de todo el mundo. En EE.UU. proliferaron las organizaciones de mantenimiento de la salud que ofrecían a sus clientes exámenes de salud multifásicos anuales, previo pago de un módico abono anual. En Francia y Alemania, con un sistema sanitario no integrado, las cajas de la Seguridad Social financiaron la puesta en marcha de centros de medicina preventiva con objeto de ofrecer exámenes periódicos de salud a sus asegurados.
Hacia los años setenta, el coste creciente de estos exámenes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en marcha de métodos refinados para el estudio de la eficacia y de la efectividad de los cribados pusieron en duda el valor de los chequeos anuales. Los médicos clínicos empezaron a preocuparse por el tema y, como consecuencia de los trabajos y recomendaciones de grupos de expertos y organizaciones científicas, en los últimos años se están abandonando en EE.UU. y en la mayoría de los países desarrollados y se están sustituyendo por intervenciones preventivas escalonadas, programadas según un calendario y un paquete de intervenciones preestablecidos, de acuerdo con los problemas de salud prevalentes en la comunidad y la edad y el sexo del paciente.
Cabe destacar que el paquete incluye alguno de los cribados clásicos de los chequeos, pero también intervenciones de prevención primaria (vacunaciones, educación sanitaria).
Las recomendaciones de mayor trascendencia han sido las efectuadas por la Canadian Task Force on Periodic Health Examination (1979), la American Cancer Society (1980) y la US Preventive Services Task Force (1989).
En España, las únicas recomendaciones efectuadas sobre la integración de las actividades preventivas en la práctica asistencial son las de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y las del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Las vacunacionesse exponen en la sección Enfermedades infecciosas. Enlas tablas 1.6 y 1.7 se exponen las recomendaciones relativasa los cribados y la educación sanitaria.Dado que casi toda la población contacta por algún motivo con alguno de los servicios médicos asistenciales en un período de 5 años, se recomienda aprovechar estas visitas para realizar acciones preventivas. Esta estrategia permitirá llegar a cubrir a casi toda la población. El modelo integrado entraña, no obstante, el riesgo de que se produzca lo que Tudor HART llamaba la "ley de atención inversa": los ancianos y los más enfermos son quienes más consultan y, por tanto, es posible que también éstos sean los que reciban más acciones preventivas, mientras que los más jóvenes, que posiblemente serían los más beneficiados por estas medidas, quedan descubiertos por el hecho de frecuentar poco las consultas.
Para llevar a cabo estas actividades preventivas sistemáticas es imprescindible la utilización de la historia clínica. En ella sería aconsejable disponer de una hoja de registro de actividades preventivas, sencilla y específica, en la que se recogieran todas las actividades realizadas y que pudiera servir también como recordatorio para los profesionales, facilitando al mismo tiempo la evaluación de las actividades desarrolladas
