ETIOPATOGENIA
Al considerar los mecanismos etiopatogénicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta.
Etiopatogenia de las alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epitelio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células epiteliales también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstrucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediadores inflamatorios produce la contracción de la musculatura lisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en la destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del ácino, hechos característicos del enfisema centrolobulillar.
Etiopatogenia del enfisema. La formación de enfisema es un fenómeno complejo en el que participan distintos mecanismos. Todos los fumadores con déficit de a1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema. Una de las propiedades más importantes de la a1-antitripsina es la inhibición de la elastasa, particularmente la derivada de los neutrófilos. En este sentido, se considera que para mantener la arquitectura normal del pulmón es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pulmonar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad, la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor producción de proteasas por los neutrófilos y los macrófagos alveolares. A este desequilibrio también puede contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada directamente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados. De todos modos, esta teoría no explica por sí sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que otros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, también participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reacción inflamatoria de las paredes alveolares. Estas células pueden tener importancia en la formación de enfisema, dado que, al ser estimuladas por el tabaco, producen mediadores capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también está regulada por la a1-antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica. A los mecanismos ya señalados cabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno, moléculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrófagos activados, que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la a1-antitripsina. El humo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno, y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar.
Etiopatogenia de las alteraciones vasculares. La respuesta normal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar consiste en la contracción arterial. Este mecanismo permite reducir reducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfusión pulmonares. Sin embargo, esta contracción vascular ocasiona hipertensión pulmonar y provoca cambios morfológicos permanentes en las arterias pulmonares. Por este motivo, las alteraciones vasculares son más pronunciadas en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando existen importantes alteraciones bronquiales y enfisema grave.
