ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
En este tipo de estudio se selecciona un grupo de enfermos (casos) y un grupo de individuos con las mismas características que el anterior, pero no enfermos (controles) y se comparan los antecedentes sobre la exposición. Si una o más exposiciones son más frecuentes entre los casos que entre los controles, se concluirá que están relacionadas con la enfermedad. Este diseño es especialmente útil para estudiar la etiología de enfermedades poco frecuentes. El punto clavede este tipo de estudios es la selección de los controles. Éstos han de ser totalmente comparables a los casos, para que al hallar una exposición más frecuente en los enfermos, ésta se pueda relacionar con la enfermedad sin incurrir en error. Si esto no es así y, por ejemplo, los casos presentan con mayor frecuencia que los controles una determinada exposición que no está relacionada con la enfermedad, el investigador concluirá, erróneamente, que esta exposición es una causa de la enfermedad. Sin embargo, en la práctica, es difícil encontrar controles que cumplan exactamente esta condición y, con toda probabilidad, los casos y los controles se diferenciarán en otras exposiciones que no están relacionadas con la enfermedad. Por esta razón, la estrategia que se utiliza para seleccionar los controles es identificar a la población que ha generado los casos incluidos en el estudio y seleccionar individuos no enfermos de esta misma población (MUÑOZ et al, 1993). De esta forma, se garantiza que cualquier control que hubiese desarrollado la enfermedad habría sido un candidato para ser incluido en el estudio y que las exposiciones no relacionadas con la enfermedad se distribuirán de forma similar entre casos y controles. Así, por ejemplo, en el estudio clásido de DOLL y HILL (DOLL et al, 1952) sobre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón, al escogerse como casos a pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en 20 hospitales de Londres, se seleccionaron como controles a pacientes ingresados en el mismo hospital y en el mismo tiempo que se había diagnosticado el caso. Una vez seleccionados los controles, existen métodos tanto en el momento del diseño (apareamiento) como en el del análisis (estratificación y métodos de regresión, tabla 1.4) para ajustar por las posibles diferencias existentes entre casos y controles respecto a exposiciones anteriores y garantizar que ambos grupos sólo se diferencian en la enfermedad y en las exposiciones relacionadas con ella.
Una vez identificada la población de la que se escogerán los controles, existen dos formas distintas de seleccionarlos: no apareados o apareados. En un estudio no apareado, los controles se seleccionan de la población que ha generado los casos sin ninguna restricción. Por el contrario, en uno apareado, para cada caso se busca un control similar respecto a una serie de variables relevantes, por ejemplo, edad, sexo u otras exposiciones que estén fuertemente relacionadas con la enfermedad, denominadas factores de confusión que serán objeto de nuestra atención en un apartado específico.De esta forma se garantiza que los casos y los controles sean comparables respecto a estas exposiciones y ninguna de ellas aparecerá como causa de la enfermedad en el estudio, debido a que con el apareamiento se ha forzado que la frecuencia de las variables de apareamiento sea la misma en los casos y en los controles.
El principal problema de este tipo de estudios es que pueden producir una estimación errónea de la relación entre exposición y enfermedad si no se controlan las dos principales fuentes potenciales de errores: la selección de los controles y la medición retrospectiva de la exposición.
En este tipo de estudios, la fuerza de la asociación entre exposición y enfermedad se mide mediante la denominada odds ratio (OR) de exposición (que en este capítulo se traducirá como oportunidad relativa de exposición). Esta OR se calcula de la misma forma que la prevalencia relativa, pero utilizando las oportunidades de exposición en lugar de las prevalencias. Como ya se ha indicado, la oportunidad de exposición es la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Utilizando la notación de la tabla 1.3, la oportunidad de exposición entre los casos es a/nE+ (probabilidad de haber estado expuesto) dividida por c/nE+ (probabilidad de no haber estado expuesto), es decir (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. De la misma forma, la oportunidad de exposición entre los controles sería b/d.
