DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia clínica es fundamental en la diferenciación entre asma bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauración lenta y progresiva y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudización, que tienen una evolución más lenta que en el asma bronquial, a menudo se acompañan de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es más lenta. El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mientras que la EPOC es característica de los adultos de edad avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de consumo de tabaco. La obstrucción al flujo aéreo en el asma es reversible y en los períodos de estabilidad clínica la función pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucción al flujo aéreo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes, ésta es de carácter moderado y la espirometría nunca se normaliza totalmente. Asimismo, en la EPOC son frecuentes los valores anormales en los volúmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que estas características permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayoría de las ocasiones, algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la función respiratoria. Aunque en estos casos es difícil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema, la disminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orientan hacia el diagnóstico de EPOC. Por el contrario, la atopia y la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreo tras la administración de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnóstico de asma bronquial.
El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio avanzado, en el que puede existir disnea y una alteración ventilatoria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa bronquial muy abundante y repetida, la acropaquía es frecuente y puede existir una etiología específica (fibrosis quística, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiológico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica, y permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar también bronquiectasias, éstas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico. Por ello, los pacientes no fumadores con un cuadro clínico característico de bronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una etiología definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico de la EPOC.
A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente está relacionada con un factor desencadedesencadenante (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clínico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes, mientras que la hipersecreción mucosa bronquial es infrecuente. En el estudio radiológico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hiperinsuflación pulmonar, aunque estudios más detallados permiten descartar la existencia de enfisema.
