CUADRO CLÍNICO
Anamnesis. El diagnóstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el estudio de la función pulmonar el que permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clínicos diferenciados, el tipo A (o de hábito enfisematoso) y el tipo B (o de hábito bronquítico), con la idea de que una presentación clínica determinada se correspondería con alteraciones anatómicas precisas. Actualmente no se aconseja utilizar esta separación dado que carece de base anatómica, la mayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso o bronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC tienen un cuadro clínico mixto de ambos tipos.
La causa más importante de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que este antecedente es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la vía aérea en no fumadores, deben sospecharse otras enfermedades, como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de a1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento, coincidiendo con el mayor consumo de cigarrillos en el sexo femenino.
La mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante más de 10 años presentan tos y expectoración. La prevalencia de esta sintomatología aumenta con la edad y los años de exposición al tabaco. Estos síntomas son considerados a menudo por los pacientes como “normales” o, simplemente, como la “tos del fumador” y con frecuencia no son reconocidos como una manifestación de la enfermedad. La tos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episódico, y se intensifica por la mañana al levantarse. El esputo es de color blanquecino y se expulsa preferentemente en la primera hora de la mañana, después de levantarse. Una persona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es deglutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser difícil estimar la producción diaria de esputo, puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades. Por lo tanto, como regla general hay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pacientes con tos y expectoración habitual son más propensos a las infecciones bronquiales. Éstas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoración y por cambios en las características del esputo, que adquiere una coloración amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección grave o neumonía. El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de 3 meses al año por más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis crónica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de los cuales sólo un pequeño porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones de la función pulmonar, deben ser diagnosticados de bronquitis crónica simple y no de EPOC.
La disnea es el síntoma más característico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentación suele ser después de los 50 años, aunque los primeros síntomas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. Con frecuencia se acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es episódica, como en el asma bronquial, sino que está siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV1 es superior al 65% del valor de referencia, y se presenta con actividades como vestirse o bañarse cuando el FEV1 es inferior al 40%.
Los pacientes pueden referir sibilancias, que son más manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstrucción bronquial. Las sibilancias pueden presentarse también con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire por la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardíaca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos de mal pronóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaña de mayor producción de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar.
Exploración física. Los hallazgos de la exploración física varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. La inspección física debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflación y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres traveses de dedo. Debe prestarse especial atención al uso de los músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración. Los pacientes con obstrucción intensa al flujo aéreo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sentándose inclinados hacia delante y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios. Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente. La respiración paradójica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el signo de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración, son indicativos de contracción diafragmática débil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen hacia fuera con la inspiración) se siguen de ciclos respiratorios paradójicos (movimiento del abdomen hacia dentro durante la inspiración). La cianosis es poco frecuente y sólo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquía no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.
La percusión torácica revela el aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsuflación. En algunos casos pueden detectarse desplazamiento inferior del diafragma y reducción de la excursión diafragmática durante el ciclo respiratorio. En la auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de obstrucción. Los estertores también son frecuentes. Suelen ser de escasa duración y auscultarse al inicio de la inspiración, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar.
La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil, ya que los ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relación con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y la tos. Por último, debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale, como la elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema periférico.
Exploración funcional respiratoria. El examen de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada y, eventualmente, una gasometría arterial, realizadas con una periodicidad semestral o anual.
En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. En los estadios iniciales de la enfermedad, el único parámetro anormal de la espirometría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fases avanzadas puede observarse una reducción de la FVC, debido al fenómeno de atrapamiento aéreo, por lo que el cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obstrucción. La curva de flujo-volumen adopta una morfología obstructiva característica, con concavidad en la porción intermedia y flujos muy bajos al final de la espiración (véase Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). La evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodilatadora, que, si es significativa, indica buen pronóstico. Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirométricos normales. Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, o se alcanzan valores espirométricos normales, debe sospecharse asma bronquial.
Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de volúmenes confirmará si ésta se debe a atrapamiento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas de pequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflación dinámica y a la activación precoz de los músculos inspiratorios durante la espiración. La TLC también puede aumentar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar.
La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y no EPOC. La gasometría arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderada con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1 es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudización. Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, reflejando diferentes grados de alteración de las relaciones ventilación/perfusión y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones.
El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de presión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminución de la presión de retracción elástica a volúmenes pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es típico el hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminución de la presión de retracción elástica. La realización de la curva de presión-volumen está indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatías que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reducción de la DLCO).
La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstricción postejercicio, que sugiere asma bronquial.
Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducción alguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la aireación del parénquima, la distribución vascular y la configuración del tórax. Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son la hiperinsuflación, la oligohemia y la presencia de bullas (ver tabla lateral). La hiperinsuflación se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma, que se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla, y el aplanamiento o la inversión de aquél en la proyección lateral. Puede observarse también el aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal superior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrón opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la trama broncovascular, preferentemente en las bases pulmonares, lo que comúnmente se denomina “tórax sucio”. En casos de enfisema avanzado también pueden observarse bullas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiológicas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la radiografía de tórax también pueden modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro de las arterias pulmonares, que suele acompañarse de aumento del tamaño de la silueta cardíaca.
La TC del tórax proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de baja atenuación y amputación periférica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma más sensible las bullas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa. Aunque existe buena correlación entre la gravedad del enfisema y la información proporcionada por la TC, el papel de ésta en los estadios iniciales de enfisema, o en la distinción entre enfisema centroacinar o panacinar, no está establecido.
Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posición del corazón producidos por la hiperinsuflación pulmonar. El eje de la onda auricular es más vertical, dando lugar a una onda P bifásica, isoeléctrica y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda (más de 2,5 mm) en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obstrucción intensa al flujo aéreo. El complejo QRS está desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrón S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rotación en sentido horario, con una relación entre ondas R y S inferior a 1, que puede verse hasta V5. También son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias, sobre todo supraventriculares, también son relativamente frecuentes. El tipo de arritmia guarda relación con el estado clínico, el grado de hipoxemia y la concentración plasmática de algunos fármacos (aminofilina y simpaticomiméticos).
Exámenes de laboratorio. Algunos pacientes presentan poliglobulia que, según el grado de hipoxemia, puede llegar a ser intensa, con hematócrito superior al 60%. En los pacientes con poliglobulia y PaO2 normal deben sospecharse episodios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo. Algunos pacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, habitualmente producidas por el empleo de diuréticos. La hiponatremia también puede ser secundaria a la retención de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudización es conveniente analizar la concentración de fósforo, calcio y magnesio, dado que el déficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio.
