CLASIFICACIÓN
La clasificación de la insuficiencia respiratoria puede establecerse atendiendo a criterios clinicoevolutivos (aguda o crónica), al mecanismo patogénico subyacente (por desequilibrios en las relaciones V.A/Q. o hipoventilación alveolar) o a sus características gasométricas (hipercápnica o hipoxémica). De acuerdo con la evolución de la insuficiencia respiratoria, ésta puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica (IRC), según la forma de presentación clínica y las características individuales de cada paciente. Sin embargo, esta clasificación no tiene en cuenta si existe hipoxemia sola o asociada a hipercapnia. La IRA suele presentarse en pacientes previamente sanos y su ejemplo más representativo lo constituye el edema pulmonar no cardiogénico o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), en el que una amplia variedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonares causan alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar. Por el contrario, la IRC implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada para que el organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensación hasta el punto de hacer compatible esta situación con el desarrollo de una calidad de vida casi normal. En muchas ocasiones, estos pacientes refieren una sintomatología mínima e, incluso, la exploración física puede ser normal. Sólo las determinaciones de los gases en sangre arterial pondrán de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg (6,7 y 8 kPa), con valores de PaO2 variables entre 50 y 60 mmHg. Ejemplos representativos de IRC son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las diversas enfermedades pulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natural de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios años. En estos casos, el organismo vive en un estado de equilibrio inestable que puede romperse en cualquier momento por múltiples causas, provocando entonces los episodios de descompensación aguda de la IRC, situación clínica mucho más grave que la IRC compensada y estable. No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria se define por las anomalías en la PaO2 y/o PaCO2, se la ha clasificado por conveniencia en dos grandes grupos, según que la hipoxemia se asocie o no a hipercapnia (ver imagen superior). A su vez, cada uno de ellos puede subdividirse en varios subgrupos de acuerdo con el mecanismo patogénico subyacente.
La insuficiencia respiratoria hipercápnica puede presentarse en un parénquima pulmonar sano o, por el contrario, en un parénquima patológico con anomalías estructurales difusas desarrolladas a lo largo de varios años. La insuficiencia respiratoria hipercápnica con pulmón sano suele denominarse también insuficiencia ventilatoria, puesto que en su base se halla siempre implicado un defecto en el aparato eliminador de CO2, es decir, en la ventilación propiamente dicha; sin embargo, esta denominación puede inducir a error al ser confundida con el concepto de alteración ventilatoria de naturaleza obstructiva, restrictiva o mixta. Por el contrario, la insuficiencia respiratoria no hipercápnica implica siempre la existencia de parénquima pulmonar patológico. En la forma hipercápnica con parénquima pulmonar sano destaca el hecho de que la V.E esté reducida, el gradiente alveoloarterial de O2 sea normal y la PaO2 se eleve fácilmente tras la administración de O2 al 100%, ya que se halla determinada por la hipoventilación alveolar. Puede deberse a numerosas causas, que cursan de forma aguda (intoxicación por sobredosis de sedantes) o crónica. En contraposición a esta última, en la insuficiencia respiratoria hipercápnica con pulmón patológico la V.E está conservada o incluso aumentada, el gradiente alveoloarterial de O2 se halla elevado y la administración de O2 al 100% eleva considerablemente los valores de PaO2. En este caso, el mecanismo fisiopatológico corresponde al desequilibrio acusado en las relaciones V.A/Q. pulmonares, el cual se halla presente en la gran mayoría de las enfermedades pulmonares crónicas que cursan con obstrucción generalizada de las vías respiratorias, en particular la EPOC y los cuadros de agudización del asma bronquial.
La insuficiencia respiratoria sin hipercapnia puede subdividirse en tres subgrupos, atendiendo sobre todo a las características clinicopatológicas de la enfermedad causal. Por un lado se sitúan todas las entidades que cursan de forma aguda, ya sean localizadas, como las neumonías graves o la tromboembolia pulmonar aguda, o más difusas, como el SDRA. En ambos casos, el mecanismo patogénico puede ser mixto ya que se combinan el shunt y los desequilibrios en las relaciones V.A/Q. El shunt es el mecanismo predominante en el SDRA, mientras que ambos factores se combinan en los otros dos cuadros clínicos según su gravedad y fase evolutiva. En estas dos entidades, siempre de presentación aguda, la V.E está muy elevada, existe hipocapnia y el gradiente alveoloarterial de O2 está muy aumentado. Si el shunt es intenso, la respuesta de la PaO2 a la administración de O2 al 100% será nula o muy discreta. Frente a estos dos tipos de insuficiencia respiratoria sin hipercapnia, cabe reconocer una tercera variedad que incluye una amplia gama de enfermedades pulmonares crónicas en las que la insuficiencia respiratoria puede presentarse de forma crónica o aguda y en la que el mecanismo fundamental corresponde a un desequilibrio profundo en las relaciones V.A/Q. En estos casos, la V.E es normal o alta, el gradiente alveoloarterial de O2 está aumentado, aunque sin alcanzar los valores que se observaban en las otras dos variedades de insuficiencia respiratoria no hipercápnica, y la PaO2 se incrementa manifiestamente cuando se administra O2 al 100%. Aquí se deben incluir la IRA y la IRC de la EPOC que no retienen CO2, la IRA de la agudización grave del asma bronquial y, en general, la IRC de las enfermedades intersticiales difusas pulmonares y de toda una amplia variedad de enfermedades vasculares pulmonares crónicas.
