ANATOMÍA PATOLÓGICA
En los pacientes con EPOC, y en buena parte de los fumadores asintomáticos, existen alteraciones en las distintas estructuras pulmonares: árbol traqueobronquial, parénquima alveolar y vasos sanguíneos.
Bronquios. En los bronquios se observa una mayor proporción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y mayor tendencia al colapso de ésta. La lesión bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se correlaciona con la hipersecreción mucosa pero no influye significativamente en el grado de obstrucción al flujo aéreo.
Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de conducción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm, a las que también se denomina vías aéreas de pequeño calibre o periféricas. En el epitelio se observa aumento de células caliciformes y metaplasia de células escamosas. En la pared existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrófilos, linfocitos y macrófagos. En estadios más avanzados puede observarse fibrosis y aumento de la cantidad de músculo liso (ver imagen superior). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores de gran relevancia en la limitación al flujo aéreo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo.
Parénquima pulmonar. La alteración anatomopatológica más característica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares.
El ácino es la unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo terminal. Según su afectación, se distinguen dos tipos de enfisema:
1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respiratorios y conductos alveolares– está destruida, manteniéndose intacta la zona periférica –alveolos propiamente dichos– hasta bien avanzada la enfermedad. Es típica, además, la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos. El enfisema centroacinar es más frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en los fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que éstos pueden desarrollar.
2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfisema todas las estructuras del ácino están destruidas, con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmón se afecta de forma homogénea, aunque el examen macroscópico revela que la afectación es mayor en los lóbulos inferiores. El enfisema panacinar es típico de los pacientes con déficit de a1-antitripsina, aunque también se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar.
Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa íntima de las arterias musculares y muscularización de las arteriolas. Estos cambios son más aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando existen hipoxemia e hipertensión pulmonar.
