AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA
Se considera que una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos tipos de agudización grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días o semanas. Habitualmente, el paciente comienza presentando síntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también se producen durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.
Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. El asma epidémico se ha detectado en grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos preparados farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Recientemente se ha descrito la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, como responsable de agudizaciones asmáticas súbitas.
Clínicamente los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación mecánica y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la existencia de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos señala una agudización grave que obliga a establecer tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones/min), taquicardia (superior a 120 lat/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (caída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg).
Para valorar adecuadamente la gravedad de una agudización asmática se debe realizar siempre una gasometría arterial y un balance ácido-básico. En el ataque asmático la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios (ver imagen lateral). Cuando la agudización es súbita el paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar por los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo lo contrario, son datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en situación de peligro (ver imagen lateral).
La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad potencial del ataque asmático.
