Como cuidarse, Medicina y Salud

TRAUMATISMOS VASCULARES

Los traumatismos vasculares representan el 2-3% de todos los traumatismos en tiempos de guerra. En la práctica civil, su incidencia se cifra en 30-40 casos nuevos al año por 100.000 habitantes.

Etiología. Traumatismos abiertos. Pertenecen a este grupo más del 90% de los traumatismos sucedidos en tiempos de guerra, ocasionados fundamentalmente por proyectiles de gran poder de penetración y destrucción. En la práctica civil, las causas más frecuentes son los accidentes (laborales, tráfico), habitualmente asociados a lesiones óseas. El segundo lugar lo ocupan las agresiones por armas de fuego (escopeta, revólver) o por instrumentos punzantes (fig. 4.16), accidentes con objetos cortantes y las autoagresiones (intentos de suicidio). En España son peculiares las lesiones de los ejes femorales por asta de toro. En los últimos años son cada vez más frecuentes las lesiones vasculares en los drogadictos, particularmente graves por el factor contaminante añadido y la vasotoxicidad del producto inoculado. En la actualidad, un tercio de los casos son de origen yatrógeno, como consecuencia de diversos métodos diagnósticos (cateterismos cardíacos, angiografías) y terapéuticos (medicación intravascular, dilataciones arteriales percutáneas, cirugía laparoscópica), de empleo habitual en los hospitales modernos.
Traumatismos cerrados. Pueden estar producidos por contusión directa del vaso sobre un plano duro o por un mecanismo indirecto de torsión, elongación o estiramiento y desaceleración.
Con frecuencia se asocian a traumatismos óseos y de forma especial se detectan en las luxaciones de rodilla (vasos poplíteos) y codo (sector humerobraquial). Entre los yatrógenos destacan los provocados por la radioterapia, que produce en los vasos fenómenos de fibrosis de la íntima y trombosis. Formas especiales de lesiones arteriales cerradas son los microtraumatismos repetidos de pequeñas arterias, propios de algunas profesiones (síndrome hipotenar en mecánicos y labradores, síndrome vasospástico del martillo neumático y máquinas vibratorias en mineros, picapedreros o serradores), e incluso en relación con la práctica de algunas disciplinas deportivas (fibrosis de la íntima del sector ilíaco en ciclistas o lesiones de las arterias digitales que sufren algunos practicantes de la pelota vasca).

Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en dos grupos sindrómicos: las derivadas de las pérdidas hemáticas (shock hipovolémico) y las causadas por la interrupción vascular. Por la exploración se puede descubrir una hemorragia en el lugar del traumatismo (roja y pulsátil si es arterial, oscura y difusa si es venosa) o un hematoma, que puede ser estable o expansivo, pulsátil y acompañarse de frémito o soplo (sistólico si hay estenosis arterial, continuo si hay comunicación arteriovenosa). También cabe hallar signos de isquemia, que puede ser completa (véase Embolia arterial) o incompleta. En último lugar se puede encontrar edema en el miembro afecto, debido a la interrupción venolinfática y a la propia contusión de las partes blandas adyacentes.

Diagnóstico. La anamnesis (tipo de traumatismo, tiempo de evolución) y la exploración física son fundamentales, si bien no siempre resulta sencillo el diagnóstico de una lesión vascular, que en una quinta parte de los casos se descubre tardíamente y en el 5-10% pasa inadvertida, con consecuencias negativas en su evolución. A la exploración manual (temperatura, color, sensibilidad, motilidad, pulso, dolor, edema, expansión) y estetoscópica (soplos) se añade la instrumental, que ayuda a objetivar la presencia o ausencia de pulso arterial (Doppler) y las características morfológicas de una presunta lesión vascular (angiografía). La arteriografía se realiza de forma preferente en los traumatismos cerrados, cuando existe sospecha clínica de una lesión vascular. No debe llevarse a cabo cuando su práctica ocasione una demora que ponga en peligro la vida del paciente ni tampoco cuando la evidencia de la lesión vascular la haga innecesaria.

Pronóstico. Pronóstico vital. La mortalidad global de los traumatismos vasculares es del 2-3%, con grandes variaciones según el sector afecto, ya que es prácticamente nula en los vasos periféricos de las extremidades y supera el 50% cuando se trata de la aorta, la vena cava o ramas viscerales abdominales.
Pronóstico local. La viabilidad de un miembro con una lesión vascular, en particular arterial, depende del sector afecto, del tiempo de evolución y de la existencia y gravedad de lesiones asociadas, sobre todo nerviosas. Desde la generalización de las técnicas reparadoras de los vasos, el porcentaje de amputaciones de miembros ha disminuido de forma espectacular.
Complicaciones. A corto plazo (postoperatorio inmediato), las posibles complicaciones locales son la trombosis del vaso operado, la hemorragia secundaria y la infección sobreañadida, de especial gravedad en presencia de suturas vasculares. El estado general puede verse gravemente afectado por el denominado síndrome de revascularización, con afectación renal (tubulopatía mioglobinúrica), pulmonar (microembolias) y metabólica (hiperpotasemia, acidosis). A más largo plazo, pueden quedar secuelas como seudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, insuficiencia arterial (isquemia crónica), trastornos neuromusculares (paresias, retracciones musculares), déficit de crecimiento e insuficiencia venosa.

Tratamiento. La actuación inmediata consiste en el control de la hemorragia, ya sea por compresión directa o bien por aplicación de un torniquete. Otros objetivos inmediatos son mantener expeditas las vías respiratorias, inmovilizar la extremidad y perfundir soluciones o sangre para mantener la volemia.
Por último, se procederá a la reparación quirúrgica de la lesión según técnicas cuyo estudio excede los límites de este texto. Cuando la reparación no es posible, debe recurrirse a la amputación del miembro afecto.

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