SÍNDROME DEL DESFILADERO TORACOCLAVICULAR
Concepto. Se reúne bajo esta denominación a un variado grupo de afecciones que poseen como denominador común la compresión de los elementos vasculonerviosos cervicobraquiales a su paso por la encrucijada formada por los músculos escalenos, el espacio costoclavicular y la inserción del pectoral menor, región que recibe genéricamente, el nombre de desfiladero toracoclavicular o salida torácica superior.
Etiología. Las compresiones en esta región son provocadas a veces por causas óseas (costillas cervicales, megapófisis transversas, anomalías vertebrales, callos de fracturas, seudoartrosis, primera costilla anómala, etc.) y, otras, por estructuras blandas (hipertrofias de escalenos, del músculo subclavio, rafes aponeuróticos interescalénicos, anomalías del tendón del pectoral menor, etc.). Además, hay que recordar dos posibles causas adicionales, como la cifoscoliosis cervicotorácica en niños y los tumores, cuyo ejemplo más representativo es el denominado tumor del surco pulmonar superior o tumor de Pancoast, en adultos.
Cuadro clínico. Es muy variable. Aparece con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo delgadas, y la edad habitual es hacia los 40-50 años.
Los síntomas suelen ser neurológicos o vasculares y, en este último caso, arteriales o venosos, pero en numerosas ocasiones aparece una sintomatología mixta. La compresión neurológica puede ser alta, en forma de dolor localizado en el cuello, la cabeza y el área suprascapular. Con frecuencia se afecta el nervio radial. Cuando la compresión neurológica es baja, se afecta el plexo braquial al nivel del tercer tronco primario y del tronco secundario anterointerno, en cuyo caso cursa con dolor en el cuello y el hombro y hay compromiso del nervio cubital, lo que puede provocar dolor en su trayecto desde la axila hasta los dedos. El dolor es, sin duda, el síntoma neurológico más frecuente. Puede aparecer de forma continua o intermitente, espontáneamente o con determinadas posturas y movimientos. No es raro que se inicie por la noche, en la cama o en situaciones de relajación muscular después de efectuar ejercicios físicos con el miembro del lado afecto. También son frecuentes las parestesias, sobre todo en la mano y con mayor frecuencia, en el territorio cubital (C7-D1).
En la mayoría de los casos que presentan síntomas arteriales, éstos se manifiestan como entumecimiento y palidez de la mano que se acentúa al abducir el miembro sobre la horizontal.
A veces se desarrolla hipersensibilidad al frío e, incluso, fenómeno de Raynaud. En casos extremos la clínica arterial consiste en isquemia parcelar de la mano que puede ser completa. Las manifestaciones venosas pueden ser leves o intensas en forma de tromboflebitis con edemas de la mano y antebrazo y visualización de la red venosa superficial, así como cambios en el color y la temperatura cutáneos. Paralelamente aparece dificultad para los movimientos de los dedos, con grados variables de rigidez y sensación subjetiva de aumento del grosor articular.
Diagnóstico. Se basa en una serie de maniobras que pretenden evidenciar los signos característicos de esta afección. Todas ellas comparten un denominador común: estrechar las zonas de paso de los elementos neurovasculares por el desfiladero toracoclavicular. Antes de realizar cualquiera de ellas, se palpa el pulso radial y se ausculta la zona supraclavicular para percibir los posibles soplos.
La maniobra de Adson consiste en colocar al paciente sentado, bien erguido, con el cuello recto y las manos en las rodillas.
Desde esta posición, se indica al paciente que realice una inspiración profunda y retenga el aire, a la vez que gira la cabeza hacia el lado afecto. La maniobra costoclavicular se efectúa en una posición similar a la anterior, llevando los hombros hacia abajo y atrás. La maniobra de hiperabducción se lleva a cabo con el individuo sentado, con los hombros hacia atrás. Se le indica que eleve los brazos 90°, al tiempo que realiza una rotación externa de los miembros superiores.
Por último, la maniobra de Allen consiste en colocar ambas manos sobre la cabeza y llevar los codos hacia atrás, evitando elevar los hombros.
Estas maniobras son positivas cuando durante su realización desaparece el pulso distal, se produce un descenso de la presión arterial de, al menos, 15 mmHg o aparecen soplos antes inexistentes.
Es preciso realizar radiografías de la columna cervical, el hombro y el tercio superior del tórax para detectar cualquiera de las causas óseas descritas.
Sólo en casos extremos son necesarias la arteriografía o la flebografía.
La medición de la velocidad de conducción nerviosa puede ser de utilidad cuando se sospeche una afectación neurológica.
Tratamiento. Con excepción de los raros cuadros de clínica aguda, ya sea de isquemia arterial ya de trombosis venosa, siempre está indicado el tratamiento médico conservador durante 3-6 meses. Éste se basa en la fisioterapia, cuyo objetivo es mejorar la situación muscular y funcional de la cintura escapular. Puede resultar útil asociar antiinflamatorios y miorrelajantes, así como calor local y onda corta.
El tratamiento quirúrgico consiste en eliminar la causa cuando ésta es de origen óseo o cuando la etiología reside en las partes blandas pero ha fracasado el tratamiento médico.
La resección de la costilla cervical anómala o la escalenotomía son las técnicas más empleadas.
