REGULACIÓN FISIOLÓGICA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Regulación fisiológica de la presión arterial y fisiopatología de la hipertensión.
Las dos fuerzas fisiológicas que determinan la presión arterial son el gasto cardíaco y la resistencia vascular al flujo de sangre (resistencias periféricas). La cantidad de sangre que impulsa el corazón (gasto cardíaco) depende del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y de la frecuencia cardíaca. Por tanto, sobre el gasto cardíaco influirán el retorno venoso, la estimulación simpática, la estimulación vagal y la fuerza del miocardio. La resistencia vascular al flujo de la sangre depende, sobre todo, del diámetro interior del vaso, y son precisamente las pequeñas arterias y arteriolas (diámetro inferior a 1 mm) las que ofrecen mayor resistencia. Si las arteriolas están completamente dilatadas, son los grandes vasos los principales determinantes de esta resistencia. La vasoconstricción periférica depende del tono basal (actividad intrínseca del músculo liso vascular), de los metabolitos locales (ácido láctico, potasio, CO2, etc.) que modifican el flujo sanguíneo según las necesidades metabólicas, de los sistemas hormonales locales propios de la pared vascular (prostaglandinas, sistema calicreína-bradicinina, sistema renina-angiotensina, histamina, serotonina, óxido nítrico, endotelina), de las hormonas sistémicas circulantes (sistema renina-angiotensina, catecolaminas, etc.) y del sistema nervioso autónomo, tanto el adrenérgico (vasoconstrictor y vasodilatador) como el colinérgico.
La presión arterial sistémica se mantiene a un nivel que permite el buen funcionamiento del cerebro, una correcta presión de perfusión renal y una perfusión suficiente de las arterias coronarias. Entre los múltiples sistemas de control, cuatro son los que desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la presión arterial entre estos límites: los barorreceptores arteriales, el metabolismo hidrosalino, el sistema renina-angiotensina y la autorregulación vascular.
Todos estos mecanismos participan en la regulación de la presión arterial, tanto en la normotensión como en la hipertensión.
Además, debe tenerse en cuenta que no trabajan solos, y si uno de ellos está activado, con producción o no de cambios en la presión arterial, motiva importantes repercusiones en los otros sistemas. Con frecuencia se hallan varias anormalidades en una misma forma de hipertensión. La hipertensión más común (hipertensión esencial) es la que presenta una patogenia más complicada. Es multifactorial y, probablemente, en ella interviene, de manera primaria o secundaria, el riñón.
Barorreceptores arteriales. Los receptores sensibles a la distensión están situados en el corazón, las grandes arterias y las arteriolas aferentes del riñón. Estas últimas sirven sobre todo para el control de la secreción de renina. Los otros barorreceptores proporcionan información a los centros vasomotores medulares, los cuales mantienen la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios. Además, los barorreceptores intervienen en la regulación del volumen plasmático y del líquido extracelular por medio de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH), la renina, la aldosterona y, quizá, la hipotética "hormona natriurética". Existen tres tipos de barorreceptores: los de alta presión, que están localizados en el seno carotídeo y el cayado aórtico; los de baja presión, situados en la arteria pulmonar y en ambas aurículas, y los del ventrículo izquierdo, expuestos intermitentemente a tensiones altas y bajas. Todos ellos responden a la distensión de la pared vascular aumentando la frecuencia de descarga. El arco aferente lo forman fibras del IX par craneal y algunos nervios simpáticos espinales. Los impulsos son procesados en el tronco encefálico alrededor de los núcleos del tracto solitario, en conexión con el sistema corticohipotalámico.
Las fibras eferentes están constituidas por nervios adrenérgicos simpáticos, que se dirigen hacia el corazón y los vasos sanguíneos, y por fibras vagales colinérgicas. Un aumento súbito de la presión arterial ocasiona una descarga barorrefleja, con un enlentecimiento cardíaco mediado por el vago y una vasodilatación por disminución del tono simpático.
El resultado es una normalización de la presión arterial.
Los barorreceptores, que actúan como moduladores cuando la presión arterial sube o baja de ciertos límites, pueden modificar estos últimos ante una hipotensión o una hipertensión sostenidas. Esto es lo que ocurre en los pacientes hipertensos, cuya descarga barorreceptora no difiere de la de los normotensos. Algunos autores han sugerido una descarga aferente "inapropiada" como explicación de la hipertensión esencial, aunque pueden estar también implicados los centros corticohipotalámicos. Ante una hipertensión sostenida, los barorreflejos se hallan reajustados y muestran una menor sensibilidad a los estímulos. Esta menor sensibilidad permite que la presión arterial se eleve más ante el estrés o el ejercicio. La actividad barorreceptora disminuye con la edad. Este efecto es independiente de la presión arterial y se atribuye a la esclerosis de la pared vascular. Éste puede ser un factor importante en la patogenia de la hipotensión postural propia de los ancianos. En algunos pacientes con denervación del seno carotídeo se ha observado hipertensión manifiesta.
Las vías eferentes, tanto vagales como simpáticas, están controladas por los centros vasomotores medulares, cuya actividad se halla a su vez supeditada a las vías aferentes y al sistema corticohipotalámico. Las lesiones en el SNC pueden ocasionar hipertensión.
Entre las formas clínicas de hipertensión neurógena destacan las siguientes: encefalitis y poliomielitis bulbar con afección de los reflejos vasomotores, tumores del IV ventrículo y del cerebelo asociados a hipertensión paroxística con concentraciones elevadas de catecolaminas plasmáticas que requieren el diagnóstico diferencial con el feocromocitoma; la elevación brusca de la presión intracraneal puede producir hipertensión y bradicardia refleja; la isquemia aguda del tronco encefálico producida por disminución del flujo sanguíneo e hipoxia causa elevaciones de la presión arterial con taquicardia, y las lesiones medulares por encima de DVI pueden provocar una respuesta excesiva frente a un estímulo (p.ej., distensión de la vejiga urinaria), con hipertensión que puede ser paroxística. La polineuritis infecciosa, la porfiria aguda intermitente, la tetania, el síndrome de Guillain-Barré y la disautonomía familiar pueden acompañarse de hipertensión por una actividad excesiva.
En la fisiopatología de la hipertensión esencial también se ha implicado el sistema nervioso adrenérgico. Se supone que en sus estadios iniciales existiría una hiperactividad autónoma y que los aumentos intermitentes de la presión arterial ocasionarían los siguientes cambios: a) incrementos del gasto cardíaco por aumento de la contractilidad miocárdica, de la frecuencia cardíaca y fenómenos de redistribución del volumen sanguíneo hacia el territorio cardiopulmonar, y b) modificaciones estructurales de la pared arteriolar que podrían en parte perpetuar la hipertensión al aumentar las resistencias vasculares, tanto renales como sistémicas.
El sistema nervioso autónomo también puede influir en la presión arterial a través de su intervención en el metabolismo hidrosalino. La actividad simpática interviene en la secreción de renina (receptores betadrenérgicos del riñón) y, como consecuencia, de la aldosterona. Además, se estimula la secreción de ADH como resultado de la actividad de los barorreceptores de la aurícula izquierda, y un aumento de la actividad simpática sobre el riñón provoca retención de agua y sodio en los túbulos renales.
Metabolismo hidrosalino. La retención de sodio ante una ingesta elevada de sal provoca inicialmente una hipertensión con un volumen extracelular elevado, un gasto cardíaco alto y unas resistencias periféricas normales. La hipertensión esencial se asocia casi siempre a un gasto cardíaco normal y unas resistencias periféricas elevadas. El paso de un patrón hemodinámico a otro se ha atribuido a: a) vasoconstricción refleja (autorregulación); b) liberación del inhibidor Na+K+ ATPasa (ouabain-like o digoxin-like), y c) cambios estructurales en la pared de las arterias y las arteriolas.
En un individuo normal, las pequeñas elevaciones de la presión arterial producen aumentos de la excreción renal de sodio y agua que tienden a normalizar aquélla. Este fenómeno de natriuresis de presión, ilustrado en la figura 4.17, constituye un poderoso mecanismo de retroalimentación. El aumento en la presión de perfusión es transmitido a los capilares peritubulares, con lo que se eleva la presión hidrostática en éstos y, por tanto, se reduce la reabsorción proximal de sodio. En el paciente con hipertensión esencial hay un reajuste y cierto aplanamiento de la curva de natriuresis de presión, por lo que son necesarios mayores niveles tensionales para obtener dicha respuesta natriurética lo que equivale a decir que hay una cierta retención de sodio. La relación presión-natriuresis se restablece a otro nivel y a costa de un persistente aumento de la presión arterial. Las causas que provocan el desplazamiento de la curva de natriuresis de presión hacia la derecha son desconocidas; se han invocado factores genéticos, hormonales, el sistema nervioso adrenérgico y otros.
Entre las formas clínicas de hipertensión por retención hidrosalina destaca la enfermedad renal parenquimatosa crónica bilateral, que puede cursar con hipertensión dependiente del volumen, si bien otros factores, como la hipersecreción de renina, podrían desempeñar algún papel y con frecuencia ambos mecanismos coexisten en un mismo paciente.
En la insuficiencia renal crónica por nefropatía tubulointersticial (pielonefritis crónica), la retención hidrosalina es menos acusada y más tardía, por lo que la hipertensión es menos frecuente. En las glomerulopatías crónicas se retiene más sodio y, a la vez, adquiere más importancia el sistema renina, por lo que la hipertensión es más frecuente y temprana.
En los hipermineralcorticismos primarios el ion sodio es el principal responsable de la hipertensión. Asimismo, la retención de sodio interviene en la hipertensión por estenosis de la arteria renal bilateral o en la de un riñón único. En este caso, la secreción de renina por isquemia renal queda inhibida por la retención de sodio debida a la disminución de la presión de perfusión renal.
Estudios epidemiológicos entre distintas comunidades muestran una clara relación entre la ingesta de sodio y la incidencia de hipertensión arterial. Sin embargo, tal relación no existe entre individuos de una misma comunidad. En comunidades primitivas con muy baja ingesta de sodio, la presión arterial no aumenta con la edad, a diferencia de lo que ocurre en comunidades más "civilizadas". Bajo el diagnóstico de hipertensión esencial se agrupa una población heterogénea de hipertensos, en la que la sal ejerce influencia aproximadamente en sólo el 60% de los individuos. No obstante, el ion sodio no sólo interviene aumentando la presión arterial por mediación de la retención hidrosalina, sino que también por sí mismo potencia la respuesta presora de cualquier estímulo (hormonal, nervioso). La mayor sensibilidad presora parece mediada por un aumento en el número de receptores vasculares. Diversos trabajos han señalado un aumento del sodio intracelular, el cual, al dificultar su intercambio con el calcio, provoca un aumento del calcio intracelular y, en consecuencia, un aumento de la contractilidad de la fibra muscular lisa arteriolar. El contenido intracelular de sodio está controlado mediante bombas y receptores. Se han descrito anomalías en el transporte de sodio en células sanguíneas de hipertensos esenciales, postulándose que podrían representar un trastorno generalizado de membrana, en particular en el músculo liso vascular. El hallazgo de algunos de estos trastornos de membrana en familiares normotensos de hipertensos esenciales apoya la teoría de que son hereditarios.
No obstante, la existencia de una gran diversidad de sistemas de transporte con aumentos y descensos de actividad y el hecho de que éstos sean inconstantes favorecen la teoría de que se trata de procesos secundarios. Otros autores abogan por la existencia de un factor extrínseco inhibidor de la bomba Na+K+ATPasa (hormona natriurética) como explicación de un aumento del contenido intracelular de sodio. Se ha encontrado un descenso de la actividad de la enzima Na+K+ATPasa en leucocitos de hipertensos esenciales y en algunos de sus familiares de primer grado normotensos. Cabe señalar el hallazgo de que el suero de pacientes con hipertensión esencial inhibe la bomba de sodio de los leucocitos de individuos normotensos. El origen de este factor natriurético se desconoce, pero se dispone de alguna prueba de que se produciría en el hipotálamo, cerca del III ventrículo, ante una expansión de volumen. Esta hipótesis sostiene que los riñones de algunos hipertensos esenciales serían incapaces de excretar apropiadamente el sodio. Una ingesta elevada de éste ocasionaría unas concentraciones circulantes elevadas del inhibidor Na+K+ATPasa, el cual bloquearía la reabsorción renal de sodio, compensando el trastorno primario, y a nivel periférico (vasos sanguíneos) determinaría un aumento del contenido intracelular de dicho ion. Este factor natriurético y vasoconstrictor no tiene relación alguna con los péptidos natriuréticos auriculares que también se liberan ante una expansión de volumen (distensión auricular). Estos péptidos con actividad natriurética y vasodilatadora se hallan aumentados en la hipertensión esencial y constituyen una respuesta compensadora a los incrementos de la presión arterial. Finalmente, el mecanismo que condiciona la sensibilidad a la sal en algunos hipertensos puede ser un defecto del riñón que impediría la excreción apropiada del sodio. Estudios en niños normotensos de padres hipertensos muestran una vasoconstricción renal exagerada en respuesta al estrés mental y a cambios posturales (sistema nervioso simpático, angiotensina II, etc.). La ingesta de sodio modula normalmente las respuestas suprarrenal y vascular renal a la angiotensina II.
Con la restricción de sodio se facilita la respuesta suprarrenal y se dificulta la respuesta vascular renal. Lo opuesto ocurre con la sobrecarga sódica. En este subgrupo de hipertensos (sensibles a la sal), estos mecanismos estarían alterados. Un déficit en el aumento del flujo plasmático renal ante una ingesta elevada de sodio causaría hipertensión en estos hipertensos "no moduladores".
Un aumento del 5% del sodio intracelular produce un incremento de la tensión del músculo liso arteriolar del 50%, a través del aumento del calcio libre intracelular, esencial para toda contracción de la fibra muscular lisa y responsable también de la hiperreactividad vascular de la hipertensión esencial.
El calcio penetra en las células a través de canales que operan por potenciales de membrana, canales dependientes de receptores hormonales, y movimientos pasivos. Una vez aumentado el calcio libre citosólico, se estimula la ulterior liberación de calcio procedente del propio sarcolema y del retículo sarcoplásmico. Este calcio intracelular, unido a la calmodulina, activa la cinasa de la cadena ligera miosínica, la cual, mediante fosforilación, hace interaccionar la actina con la miosina y origina la contracción muscular.
Durante la relajación se produce una recaptación del calcio por los reservorios intracelulares y una salida al espacio extracelular por una bomba de calcio (Ca++ATPasa) y un intercambio sodio-calcio. En la hipertensión esencial se han descrito un aumento del calcio libre citosólico y un descenso de la actividad de la bomba Ca++ATPasa.
Sistema renina-angiotensina. La renina es una enzima proteolítica, de 40.000 daltons de peso molecular, sintetizada, almacenada y secretada por las células de la arteriola aferente próximas al polo vascular del glomérulo renal (células epitelioides).
La renina no tiene un efecto fisiológico directo, sino que actúa sólo sobre su sustrato, que es una a2-glucoproteína circulante producida por el hígado, para generar el decapéptido angiotensina I. Sometida a la acción de la enzima de conversión (hidrólisis), la angiotensina I forma el octapéptido angiotensina II. La enzima de conversión de la angiotensina se localiza sobre todo en el pulmón (superficie endotelial), aunque en menor cantidad también en el plasma, el riñón y el endotelio vascular. Es idéntica a la enzima que destruye las bradicininas (cininasa II). Así, la enzima de conversión de la angiotensina puede aumentar indirectamente la presión arterial por formación de angiotensina II e inactivación de las bradicininas (vasodilatadoras). La angiotensina II es la principal hormona efectora del sistema. La renina tiene una vida media en plasma de 10-15 min y es aclarada por el hígado, mientras que la de la angiotensina II es de sólo 1-2 min y es aclarada por destrucción enzimática y por captación tisular. Una serie de aminopeptidasas convierten la angiotensina II en péptidos con menor número de aminoácios, biológicamente inactivos. Sólo el heptapéptido des-Asp-angiotensina II (angiotensina III) desempeña cierto papel, aunque discutible, sobre la secreción de aldosterona por parte de la corteza suprarrenal, con mucha menos acción vasoconstrictora que la angiotensina II. La angiotensina III puede formarse directamente a partir de la angiotensina I.
Los mecanismos de control de la liberación de renina son principalmente tres:
1. Los barorreceptores, que se localizarían en las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente. Una disminución de la presión de perfusión renal estimularía los barorreceptores intrarrenales, con el consiguiente aumento en la liberación de renina.
2. Los quimiorreceptores, situados en la mácula densa, que son sensibles a los cambios de composición del líquido intraluminal en ella. Se discute todavía si es la concentración o la cantidad de sodio presente en la mácula densa el estímulo de los quimiorreceptores. Estudios recientes demuestran que es el ion cloro, y no el sodio, el factor estimulador de la mácula densa.
3. Los receptores betadrenérgicos intrarrenales intervendrían en la respuesta al ortostatismo, al ejercicio físico, etc.
Las catecolaminas circulantes también estimulan estos receptores beta.
Existe una serie de factores humorales, como los péptidos de bajo peso molecular (vasopresina, angiotensina II, péptidos natriuréticos auriculares, endotelina), que disminuyen la liberación de renina. La propia angiotensina II constituye un mecanismo de inhibición de la secreción de renina. La PGI2 y la PGE2 estimulan la liberación de renina y actúan como mediadores de tal liberación. Además, muchos de los estímulos que aumentan la liberación de renina aumentan también las prostaglandinas.
La indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, provoca también una disminución de la actividad renina plasmática. Otras sustancias que descienden la actividad de la renina plasmática son: somatostatina, mineralcorticoides, fenobarbital y ciertos hipotensores (reserpina, metildopa, clonidina). Otras, en cambio, la incrementan: glucagón, estrógenos, glucocorticoides, ACTH, hormona paratiroidea, anestésicos, clorpromazina, cafeína, teofilina y muchos fármacos hipotensores (diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, vasodilatadores, bloqueadores alfadrenérgicos, espironolactona, etc.). También influyen las concentraciones plasmáticas de varios electrólitos.
La administración de potasio y la hiperpotasemia inhiben la secreción de renina y bloquean, además, la respuesta a la depleción de sodio. Los efectos de la natremia sobre la liberación de la renina son escasos. La actividad de la renina plasmática desciende a medida que aumenta la edad.
Las principales acciones del sistema renina se cumplen a través de la angiotensina II generada. Ésta es un potente vasoconstrictor arteriolar que actúa directamente sobre receptores específicos (AT1) de la musculatura lisa vascular. Una dieta hiposódica hace que disminuya el efecto presor de la angiotensina II. En cambio, en la glándula suprarrenal, la restricción sódica y la sobrecarga de potasio provocan un aumento del número de receptores, con la estimulación concomitante de la síntesis de aldosterona. Es precisamente esta modulación de la respuesta suprarrenal y vascular a la angiotensina II la que se encuentra alterada en el 30-50% de los pacientes con hipertensión esencial. Las concentraciones de renina en la hipertensión esencial siguen una curva de distribución continua, con un predominio de los valores bajos, a causa de una mayor proporción de pacientes de edad avanzada en la población hipertensa. La angiotensina II ejerce un papel primordial en la fisiología renal. El efecto predominante sobre la arteriola eferente es esencial para la autorregulación del filtrado glomerular. Además, ejerce sobre este órgano un efecto diverso: a pequeñas dosis produce retención de sodio y agua, con descenso del flujo plasmático renal; a grandes dosis, provoca un aumento de la excreción renal de sodio y agua. Es probable que esto se deba al efecto local (circulación renal) de la angiotensina II, en contraposición al efecto sistémico sobre la presión arterial. Por último, la angiotensina II (péptido que no cruza la barrera hematoencefálica) puede actuar sobre el área postrema (libre de dicha barrera), la cual está en íntima conexión con el hipotálamo, estimulando el centro de la sed y la secreción de ACTH y vasopresina, y aumentando el tono adrenérgico periférico. Además, la angiotensina II puede estimular las catecolaminas suprarrenales y aumentar la síntesis de prostaglandinas.
Tiene también un efecto venoconstrictor, por lo que aumenta el gasto cardíaco.
La importancia de la angiotensina II en el mantenimiento de la presión arterial está en relación inversa al balance de sodio. La hipertensión producida típicamente por concentraciones elevadas de angiotensina II es la debida a estenosis de la arteria renal. La lesión de la arteria renal puede ser unilateral o bilateral y la fisiopatología distinta en cada caso, ya que el sistema renina interviene en íntima relación con el balance de sodio. En la hipertensión vasculorrenal unilateral con indemnidad del riñón contralateral existen varias fases consecutivas:
1. En una primera fase hay una elevación de la presión arterial por aumento de la secreción de renina debido a la isquemia renal y formación de angiotensina II. Habrá, por tanto, hiperaldosteronismo secundario. El riñón isquémico, además de secretar renina, como experimenta una disminución de la presión de perfusión y del flujo plasmático renal, retendrá sodio. Este riñón no está sometido a hipertensión.
En cambio, el riñón contralateral indemne, bajo el efecto de la hipertensión y el aumento de la presión de perfusión, presentará una excreción urinaria aumentada de sodio y agua por la natriuresis de presión, lo que mantiene las concentraciones elevadas de renina. En esta fase, la corrección quirúrgica de la estenosis o la administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los inhibidores competitivos de la angiotensina II (saralasina) normalizan la presión arterial.
2. En una segunda fase se mantienen los mismos niveles tensionales, pero con renina normal. Ello se debe a la afección vascular del riñón contralateral causada por la propia hipertensión (riñón no protegido), lo que motiva una resistencia vascular aumentada que impide la natriuresis de presión.
La retención de sodio inhibe la secreción de renina del riñón estenótico. La hipertensión vasculorrenal en un riñón único y la estenosis bilateral se comportan de esta forma.
En resumen, hay una fase aguda dependiente de la renina y una fase crónica dependiente de las lesiones vasculares contralaterales y de la retención hidrosalina. El paso de una a otra, es decir, de ser curable quirúrgicamente a no serlo, depende del tiempo de evolución, la edad, el grado de estenosis, factores constitucionales, hereditarios y hemodinámicos y enfermedades concomitantes.
Además de la hipertensión renovascular, el sistema renina es importante en el hemangiopericitoma (tumor de las células yuxtaglomerulares) y en la nefropatía parenquimatosa crónica, tanto unilaterales como bilaterales. En esta última se halla en íntima relación con la retención de sodio. En la fase maligna de la hipertensión, las concentraciones de renina son habitualmente muy elevadas debido a la isquemia renal secundaria a las lesiones vasculares (necrosis fibrinoide) propias de esta hipertensión.
Además del sistema renina-angiotensina circulante, otros sistemas hormonales pueden contribuir de forma primaria o secundaria en la hipertensión arterial. Las concentraciones plasmáticas de vasopresina son normales en la hipertensión esencial y, no obstante, en la hipertensión "maligna" se han hallado valores elevados de vasopresina. También pueden contribuir en el control de las resistencias periféricas todos los sistemas hormonales propios de la pared vascular: las prostaglandinas (PGI2 y PGE2) y el sistema calicreína-cinina, que producen vasodilatación, y la renina vascular, que genera in situ angiotensina II y, por tanto, vasoconstricción. Parte de la acción de los inhibidores de la enzima de conversión podría ejercerse sobre este sistema. El endotelio vascular produce también otras sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico) y vasoconstrictoras (endotelina) potentes que pueden modificar el tono de la fibra muscular lisa adyacente y cuyo papel en la patogenia de la hipertensión está todavía en discusión.
Autorregulación vascular. Si la presión de perfusión del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular también lo hace (vasoconstricción) a fin de mantener constante el flujo sanguíneo, y viceversa. Es decir: cambios en la presión de perfusión no entrañan el correspondiente cambio en la perfusión tisular. Este fenómeno se conoce con el nombre de "autorregulación" del flujo sanguíneo. La autorregulación no es igual en todos los tejidos ni la respuesta es la misma cada vez que se modifica la presión de perfusión. Esta propiedad vascular no se ha podido demostrar en todos los tejidos, aunque es muy importante en la circulación cerebral y en el riñón. No obstante, mientras que el flujo cortical renal se mantiene constante ante importantes cambios en la presión, el flujo sanguíneo medular está directamente relacionado con la presión de perfusión. Los metabolitos locales, así como el sistema hormonal (local y sistémico) y la actividad adrenérgica pueden modificar este fenómeno. Se ha atribuido a la autorregulación corporal uno de los mecanismos hipotéticos de patogenia de la hipertensión. Así, en los estados hipertensivos en los que existen retención hidrosalina y/o aumento del gasto cardíaco, se producirá hiperemia tisular con un aumento del flujo superior a las necesidades metabólicas, que determinará, como mecanismo protector, una vasoconstricción por autorregulación, con el consiguiente aumento de las resistencias periféricas. De esta forma, una hipertensión hipervolémica va seguida de un aumento de las resistencias periféricas. No ha de confundirse el proceso de autorregulación con el aumento de las resistencias periféricas producido por la hipertrofia vascular, propia del estado hipertensivo.
Hipertrofia vascular. La hipertrofia vascular puede ser una consecuencia de la hipertensión, la cual determina, por un lado, una reducción del calibre interno del vaso con el consiguiente aumento de la resistencia vascular y, por otro, que este vaso hipertrofiado (hipertrofia e hiperplasia) se convierta en un sistema presor multiplicador de cualquier mecanismo vasoconstrictor (hiperreactividad vascular). Ambos hechos contribuyen al aumento de las resistencias periféricas.
Sin embargo, la hipertrofia vascular no sólo es una consecuencia de la hipertensión, sino que también puede deberse a un mecanismo trófico (efecto mitógeno) sobre el músculo liso arteriolar. Factores como la angiotensina II, la insulina, la hormona del crecimiento, las catecolaminas, los mineralcorticoides, la endotelina y factores de crecimiento derivados del endotelio, plaquetas y fibroblastos estimulan la proliferación de la fibra muscular lisa vascular en cultivos in vitro.
Ello parece deberse a una alcalinización intracelular por un aumento del intercambio Na+-H+, el cual estimula la proliferación celular. Se ha hallado una concentración intracelular de hidrogeniones disminuida, junto con un aumento del calcio libre intracelular en plaquetas de pacientes con hipertensión esencial. Estos factores no sólo alteran el crecimiento celular sino también la composición de la matriz extracelular.
Esta redistribución de material (remodeling) es la principal responsable de la reducción de la luz vascular y no siempre revierte con el tratamiento de la hipertensión.
