PSORIASIS
Concepto. Enfermedad de la piel de causa desconocida, curso crónico y recurrente, caracterizada por pápulas y placas eritematoscamosas, bien delimitadas y de diferentes tamaños.
Etiología. Es de causa desconocida. Se acepta la existencia de factores genéticos predisponentes y factores desencadenantes. Hasta el 30% de los pacientes tienen antecedentes familiares. Hay asociación entre la enfermedad y HLA-A1, B13, B17, Cw6 y, en las formas pustulosas, B27. Entre los factores capaces de desencadenar o exacerbar un brote se incluyen traumatismos, infecciones, algunos fármacos (sales de litio, bloqueadores beta, antipalúdicos), factores metabólicos (hipocalcemia), cambios climáticos y estrés emocional.
Patogenia. No está del todo aclarada; es muy compleja y depende de la interacción de numerosos factores, cuyo resultado final es un defecto en la regulación del recambio y la diferenciación epidérmicos.
Anatomía patológica. Varía en función del estadio de la lesión, pero es diagnóstica en las lesiones incipientes. La epidermis muestra paraqueratosis, cúmulos de neutrófilos en la capa córnea y subcórnea y alargamiento de las crestas interpapilares con adelgazamiento de la epidermis suprapapilar. En las papilas dérmicas se observan infiltrados de células mononucleares junto a capilares dilatados.
Cuadro clínico. Afecta al 1-2% de la población y puede iniciarse a cualquier edad. Se caracteriza por el brote de pápulas y placas eritematosas bien delimitadas y cubiertas por varias capas de escamas finas y nacaradas (ver imagen superior). Tras eliminar las escamas, por raspado de las lesiones, aparece en su superficie un piqueteado hemorrágico (signo de Auspitz). El prurito es en general escaso. La aparición y la distribución de la erupción son muy variables, pero a menudo el inicio es gradual y la distribución simétrica, siendo las zonas afectadas con mayor frecuencia el cuero cabelludo, la región lumbosacra y la superficie de extensión de las extremidades, sobre todo codos y rodillas. Es frecuente la aparición de lesiones en áreas que han sufrido traumatismos (fenómeno isomórfico). En ocasiones se afectan también los pliegues, a veces como única localización de la enfermedad (psoriasis invertida).
En los niños puede tener un inicio explosivo, con la aparición súbita de numerosas lesiones de pequeño tamaño, después de una infección faringoamigdalar de origen estreptocócico (psoriasis guttata). La afección de las uñas es frecuente y puede adoptar distintos patrones: piqueteado de la lámina, mancha eritematosa en el lecho o hiperqueratosis subungueal con engrosamiento de la lámina y onicólisis (uña en médula de saúco). Entre el 5 y el 10% de los psoriásicos desarrollarán una artritis antes, concomitantemente o después del inicio de las lesiones cutáneas. Es seronegativa y puede adoptar uno de los cinco patrones siguientes: oligoartritis asimétrica (70%), poliartritis simétrica seronegativa clínicamente semejante a la artritis reumatoide (15%), formas limitadas a las articulaciones interfalángicas distales (5%), artritis mutilante (5%) y espondilitis anquilosante (5%). Las formas clínicas menos frecuentes incluyen:
Psoriasis pustulosa, con dos variantes: forma generalizada, caracterizada por el brote agudo y generalizado de pústulas estériles de 2-3 mm sobre una piel eritematosa, acompañado de fiebre alta, mal estado general, hipocalcemia, leucocitosis y elevación de la VSG, y forma localizada, que afecta a palmas y plantas, sigue un curso muy crónico y rebelde al tratamiento, pero cursa sin fiebre ni alteración del estado general. Psoriasis eritrodérmica, que puede surgir como consecuencia de la extensión progresiva de una psoriasis vulgar o aparecer bruscamente tras un período de intolerancia a la terapéutica tópica, a la luz o a un tratamiento inadecuado. En este último caso en pocos días se instaura una dermatitis exfoliativa generalizada, acompañada de fiebre, mal estado general y alteraciones hidroelectrolíticas.
Evolución y pronóstico. El curso es imprevisible. Aunque puede llegar a ser incapacitante, la mayoría de los pacientes padecen formas leves o moderadas que siguen un curso crónico con remisiones y recurrencias que varían ampliamente en duración y frecuencia. La psoriasis pustulosa generalizada y la eritrodérmica son las más graves por sus repercusiones sistémicas. La forma pustulosa localizada puede llegar a ser muy incapacitante. La forma invertida y la afectación ungueal son rebeldes al tratamiento.
Diagnóstico. El diagnóstico clínico basado en la inspección raras veces es difícil. Sin embargo, algunas formas y determinadas localizaciones pueden inducir a error. Es posible confundirla con dermatitis seborreica (en cuero cabelludo), sífilis secundaria (psoriasis en gotas), enfermedad de Reiter (formas pustulosas localizadas), lupus eritematoso, liquen plano, eccema, parapsoriasis, erupciones medicamentosas, neurodermitis, pitiriasis rosada, etc. En casos clínicamente dudosos la biopsia puede ser de ayuda.
Tratamiento. El tratamiento debe individualizarse atendiendo a la extensión de la enfermedad, su forma clínica, localización, circunstancias personales de trabajo y ambiente sociocultural.
Tratamiento tópico. Se utilizará en las formas leves o moderadas de la enfermedad (afectación menor del 25% de la superficie corporal). Se emplearán emolientes o lubricantes para evitar la sequedad excesiva y mantener una hidratación cutánea adecuada junto con queratolíticos, como el ácido salicílico, que eliminan las escamas de la superficie y facilitan la penetración de otros medicamentos. La antralina, un derivado sintético de la crisarobina, que se utiliza a concentraciones crecientes del 0,1 al 5%, como máximo durante 30 min al día (terapia de contacto breve), tiene el inconveniente de ser irritante, lo que contraindica su aplicación en pliegues. Pueden emplearse corticoides de potencia media, aunque su uso prolongado suele acompañarse de una pérdida de eficacia. El calcipotriol, un análogo de la vitamina D, introducido recientemente, es eficaz en las formas localizadas como alternativa a los corticoides.
Tratamiento sistémico. Debe reservarse para las formas extensas, con afectación de más del 25% de la superficie, y las formas graves de la enfermedad. Se utiliza metotrexato oral, en 3 dosis semanales de 2,5-5 mg separadas por intervalos de 12 h, vigilando la hepatotoxicidad. El etretinato, un retinoide sintético, se emplea a dosis de 0,5-1 mg/kg/día. Su principal indicación la constituyen las formas pustulosas. Su poder teratógeno y su período de eliminación muy prolongado limitan su empleo en mujeres en edad fértil. La ciclosporina A debe reservarse para los casos que no han respondido a los anteriores fármacos, debido a sus importantes efectos colaterales.
Fototerapia y fotoquimioterapia. Consiste en aprovechar el efecto beneficioso de la luz ultravioleta sobre la psoriasis. El espectro B se utiliza sólo o combinado con brea (régimen de Goeckerman) o antralina (régimen de Ingram). Más eficaz y sobre todo más limpio y mejor tolerado es el uso del espectro A en combinación con psoralenos (PUVA). Tras su empleo se consiguen remisiones duraderas, pero su toxicidad a largo plazo, en especial su carcinogenicidad cutánea, limita su uso de forma indiscriminada.
