PRONÓSTICO
En tiempos no muy lejanos, el éxito del médico era con frecuencia valorado por el acierto conseguido en el pronóstico. Si el facultativo de turno sentenciaba: "Este paciente fallecerá dentro de 4 semanas" y lograba acertar más o menos en su apreciación futurológica, su fama corría de boca en boca y su categoría era elevada poco menos que a cotas mágicas. Aún en los tiempos actuales el acierto pronóstico consigue impresionar. Aunque el facultativo introduzca al formular el pronóstico todas las reservas y limitaciones propias del caso, una aproximación más o menos precisa del tiempo previsto de un desenlace sigue produciendo un gran impacto en los familiares del fallecido, quienes con frecuencia olvidan todas las reservas expresadas por el pronosticador y propenden a atribuirle una capacidad superior a la derivada de un buen juicio clínico y de la experiencia. La sabiduría popular valora tanto el pronóstico porque conoce sus limitaciones. En efecto, la clásica aseveración "Más vale sentencia de médico que de juez" es producto de muchos fracasos en la actividad pronóstica.
¿Qué es un pronóstico? Reciben este nombre los intentos de prever el futuro y, en nuestro caso, de formular las previsiones respecto a la evolución futura de un proceso patológico que afecta a un individuo enfermo. Dentro de estas actividades cabe distinguir dos aspectos claramente distintos: a) magia, quiromancia y afines, y b) prospectiva o futurología. Sólo esta segunda es una actividad científica, practicada por quienes con pleno reconocimiento de sus limitaciones se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente.
Durante épocas pasadas, el médico adoptaba con frecuencia al ejercer la actividad pronóstica actitudes de mago o adivino o, en el mejor de los casos, actuaba de modo absolutamente "impresionístico" o subjetivo, si bien basándose en experiencias pasadas.
En años recientes, la actividad pronóstica recibe también el impacto del rigor científico que en la actualidad tiende a impregnar todo el ejercicio clínico. Así, se convierte en un proceso cada vez menos "impresionístico" y más objetivo, basado en un conjunto de métodos científicos y, por consiguiente, totalmente reproducibles.
El interés que ofrece la actividad pronóstica así enfocada es múltiple. Por un lado, el paciente o sus familiares desean conocer las previsiones futuras acerca del proceso patológico que le afecta, y a ello les asiste un innegable derecho, por cuanto numerosas e importantes decisiones pueden depender de la prospectiva pronóstica. De ahí que el facultativo deba prestar a esta faceta de la actividad clínica el mismo interés que al diagnóstico o a la terapia. Por otro lado, el establecimiento del pronóstico más preciso posible es necesario, a veces, para poder planificar mejor la estrategia terapéutica adecuada, pues ésta difiere con frecuencia según los diversos grupos pronósticos. Por último, durante la investigación de nuevas modalidades de tratamiento, por ejemplo, en los ensayos aleatorizados de nuevos medicamentos, las conclusiones podrán ser válidas únicamente si se ha procedido a una estratificación pronóstica previa y adecuada de los diversos grupos analizados, con el objeto de que éstos sean comparables entre sí.
Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronóstica: a) según qué parámetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clínica, y b) según quién es el objeto del quehacer pronóstico.
Entre los parámetros evaluados, el de mayor interés es la supervivencia (pronóstico quoad vitam). La preocupación por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instintiva, nos hace interesarnos en el pronóstico vital en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. "¿Qué probabilidades tengo de sobrevivir a esta intervención o a este tipo de tratamiento?", o "¿Esta afección me va a acortar la vida, y cuánto?", son preguntas muy frecuentes que el paciente –o por él, sus familiares–, plantean al médico de turno, con semblante en general no exento de ansiedad más o menos pronunciada. Pero, además del parámetro supervivencia, tiene interés pronóstico en la práctica clínica la evaluación de otros datos, como: a) la probabilidad de obtener en una situación clínica determinada una curación total con recuperación de todas las funciones orgánicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, únicamente parcial (con defectos residuales); b) la probabilidad de que un paciente afecto de un proceso neoplásico y aparentemente curado recaiga, o, por el contrario, se mantenga la enfermedad en remisión; c) la probabilidad de que un enfermo que haya sufrido un infarto de miocardio desarrolle una asistolia o sufra un segundo infarto, y d) la probabilidad de que un enfermo con cirrosis hepática compensada sufra una descompensación icteroascítica o desarrolle una encefalopatía hepática. Podrían aportarse otros numerosos ejemplos que constituyen hoy día el objetivo de la actividad pronóstica, desarrollada con métodos científicos. Gracias a innumerables aportaciones dentro de este campo de la prospectiva clínica, actualmente disponemos de informaciones cada vez más precisas que nos permiten prever la evolución de nuestros pacientes con notable precisión.
Por lo que respecta a quién es el objeto del quehacer pronóstico, cabe separar tres tipos fundamentales: 1) la prospectiva que se refiere a la población general de un país; 2) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y 3) la que concierne a un sujeto aislado (pronóstico individual).
El médico debería estar familiarizado con los conceptos que constituyen la base de los distintos tipos de prospectiva, e incluso con los métodos utilizados con mayor frecuencia.
1. La supervivencia de la población general española se puede trazar a partir de las tablas de mortalidad que periódicamente publica el Instituto Nacional de Estadística, y queda representada en las figuras 1.2 y 1.3. Es fácil observar que difiere algo según el sexo. Además, es patente que tras una leve inflexión inicial, correspondiente a la mortalidad infantil, la curva decrece muy poco hasta los 50-60 años, a partir de los cuales su declinación es ya muy pronunciada. Con estos datos se puede determinar la denominada esperanza de vida. Ésta se define como la expectativa promedio de supervivencia de un individuo de sexo y edad determinados. La representación gráfica de la actual esperanza de vida de la población española queda reflejada en las figuras 1.4 y 1.5. Como cabe advertir, ofrece dos características: a) es mayor en el sexo femenino (al nacer –0 años en la gráfica– de 76,2 años en 1975) que en el masculino (70,4 años en 1975), y b) sigue un modelo de decrecimiento lineal hasta aproximadamente los 60 años de edad, para a partir de entonces adquirir un patrón de decrecimiento exponencial. En España, la esperanza de vida ha experimentado una evolución altamente favorable desde principios de siglo, pero parece que dicho aumento se ha detenido de modo prácticamente total, como si se estuviese alcanzando la máxima supervivencia posible (life span de los anglosajones, y propia de cada especie animal). En efecto, para un recién nacido (ambos sexos) la esperanza de vida en España era en 1900 de sólo 34,9 años, pero fue aumentando rápidamente y llegó en 1960 a más del doble (69,8). Durante los 15 años siguientes el incremento fue bastante escaso (73,3 años en 1975). A pesar de que las proyecciones preveían una estabilidad de este parámetro hasta finales de siglo, la esperanza de vida sigue aumentando (76,5 años en 1985; 73,5 en varones y 79,8 años en mujeres). Existe una viva discusión entre los expertos en este campo sobre cuál va a ser la evolución futura. Para algunos se está llegando ya a los límites de la máxima supervivencia posible para la especie humana. Otros, en cambio, consideran que en la primera mitad del siglo XXI la esperanza de vida volverá a aumentar de modo notable, y experimentará un incremento en 10-30 años.
2. Las curvas de supervivencia de un grupo de pacientes afectos de una enfermedad concreta permiten ilustrar la denominada historia natural de dicha entidad nosológica. Por otro lado, ayudan a caracterizar el modelo de mortalidad de la citada afección, a la vez que, mediante análisis comparativos, aislar diversos datos pronósticos y determinar la eficacia de determinados tratamientos. Para trazar las curvas citadas con la máxima fiabilidad, habría que observar todo el grupo en estudio hasta que falleciese el último enfermo. Ello en la práctica es raramente factible, y se tardaría mucho tiempo en obtener la información requerida. Para obviar estos inconvenientes se recurre a los métodos actuariales (los más conocidos son el de KAPLAN y MEIER, y el denominado de "tablas de vida"), que permiten estimar la probabilidad de supervivencia (o de otro parámetro que se quiera analizar, como probabilidad de permanecer en remisión, etc.) de un grupo de individuos, entre los cuales algunos son observados hasta que se produce el suceso objeto de estudio (muerte o recaída, en los dos ejemplos anteriores), pero otros son incluidos en el análisis antes de que termine por completo su observación.
El cálculo de la supervivencia actuarial y su representación gráfica (curva de supervivencia) tienen gran utilidad en la caracterización del pronóstico global de una entidad nosológica, pues permiten obtener una serie de datos tanto cuantitativos como cualitativos. Uno de los que más se emplea como expresión sintética de dicha curva es la denominada supervivencia mediana (percentil 50 de la supervivencia o, dicho de otro modo, el tiempo en que la curva decrece al 50%). De la misma manera cabe determinar otros percentiles (75 y 25, los más corrientes). La supervivencia mediana caracteriza mejor la supervivencia global de un grupo que la supervivencia media, pues sobre ésta influyen con mayor intensidad los valores extremos. En efecto, unos pocos individuos con una supervivencia muy corta pueden determinar que la media sea también muy breve, y viceversa.
A partir del análisis cabe obtener una idea acerca de la función de riesgo. Ésta se define como la proporción de pacientes que sufren la muerte (u otro suceso que se pueda estar estudiando mediante esta metodología) en un intervalo o unidad de tiempo, en el supuesto de que hayan entrado en dicho intervalo sin haber sufrido el suceso en estudio (fallecimiento o cualquier otro). Cuando la función de riesgo es constante a lo largo de todo el estudio, se obtiene una curva con una pendiente progresivamente menor, o de tipo exponencial. Este fenómeno del riesgo constante se demuestra mejor si la curva de supervivencia se representa en una escala semilogarítmica, en la cual el decrecimiento exponencial aparece como una línea recta. Tal tipo de representación gráfica permite obtener de modo aproximado una información acerca de las variaciones de la función de riesgo a lo largo de la observación de un grupo de individuos, sin que en la práctica clínica habitual se requiera trazar directamente la misma función de riesgo. En el caso de que la mortalidad sea constante y, por tanto, la función de riesgo no se modifique a lo largo de la curva, cabe establecer relaciones matemáticas entre los tres parámetros implicados: supervivencia media, supervivencia mediana y función de riesgo (l ). La supervivencia media se obtiene calculando la inversa de l (1/l ), y la supervivencia mediana aplicando la fórmula 0,693 (constante de decrecimiento exponencial)/l . En el ejemplo anterior, la función de riesgo es de 0,013 (o sea, cada mes fallecen 1,3% de pacientes del grupo de los que sobrevivían al principio del mes). Aplicando los cálculos citados, se obtiene una supervivencia mediana de 0,693/0,013, es decir, de 53,3 meses, y una supervivencia media de 1/0,013 (76,9 meses).
Se han desarrollado métodos matemáticos mediante los cuales se puede determinar si existe diferencia significativa entre dos o más curvas de supervivencia (p. ej., entre pacientes de sexo masculino y femenino, entre diversos grupos de edad o entre grupos con características clínicas diferentes, etc.). De ellos, el más conocido es el logrank test.
También existen técnicas (método del mojón, método de Mantel-Byar) que permiten analizar la influencia que ejercen sobre la supervivencia las denominadas variables dependientes del tiempo, es decir, las que no se hallan presentes en el individuo al inicio de la observación, sino que aparecen en el transcurso de la evolución. Una de las más frecuentemente analizadas con estas técnicas es la respuesta al tratamiento. Por último, cabe mencionar métodos estadísticos que permiten comparar la supervivencia real de un grupo de pacientes con respecto a la teórica de la población general que sería de esperar si la distribución del sexo y de la edad fuera superponible. Tales técnicas son útiles para determinar hasta qué punto una afección determinada reduce la supervivencia esperada.
3. El más importante en la práctica clínica es el pronóstico individual, es decir, la prospectiva que se refiere a un individuo aislado, y que se analizará brevemente con respecto a la supervivencia. En el caso de que el cuadro clínico no ofrezca particularidad alguna que pueda influir, en el sentido de mejorar o empeorar el pronóstico, se puede formular diciendo que los pacientes afectos de la entidad nosológica que se presenta sobreviven por término medio el tiempo expresado por la supervivencia mediana del grupo global. No obstante, con respecto a numerosas enfermedades se dispone actualmente de parámetros pronósticos conocidos que permiten precisar mejor la probabilidad de evolución de cada individuo concreto afecto de aquella enfermedad. Como ejemplos más destacados cabe citar las afecciones oncológicas, que son las que más comprometen el pronóstico vital y en las que, por tal razón, más interesa la predicción evolutiva. El sistema TNM (T = tumor, N = nódulo o adenopatía y M = metástasis) se ha extendido a numerosas neoplasias sólidas y es de gran utilidad clínica. Así, es bien sabido, por ejemplo, que el pronóstico del cáncer de mama depende enormemente no sólo de la presencia o ausencia de metástasis ganglionares en la axila, sino incluso del número de linfadenopatías locorregionales que albergan el tumor. Asimismo, la presencia o ausencia de adenopatías mediastínicas o de metástasis condicionará el tipo de terapéutica que se ha de indicar en un caso concreto de cáncer broncopulmonar. El sistema de clasificación por estadios clínicos comenzó a aplicarse en el pronóstico de la enfermedad de Hodgkin, para extenderse después eficazmente a diversas hemopatías malignas, como los linfomas malignos no hodgkinianos, la leucemia linfoide crónica, el mieloma múltiple y otras. Estos métodos pronósticos se van introduciendo progresivamente en la práctica de numerosas afecciones, no sólo con respecto a la supervivencia, sino también en relación con otros sucesos cuya predecibilidad pueda tener interés clínico. Los métodos de clasificación pronóstica se han diseñado siguiendo diversos procedimientos. Algunos han surgido de modo relativamente impresionístico, por extrapolación a partir de las observaciones clínicas pasadas. En la actualidad se tienden a obtener por procedimientos considerados más ortodoxos desde el punto de vista científico. Mediante estudios comparativos de las curvas de supervivencia con respecto a diversos datos clínicos (p. ej., en un grupo de pacientes con una enfermedad concreta, determinando si viven más los varones que las mujeres), se aíslan diversas variables pronósticas individuales (en el ejemplo anterior, el sexo sería una variable pronóstica si se demostrase una diferencia significativa en la supervivencia comparando varones con mujeres). Una vez aisladas las variables pronósticas individuales, se procede a averiguar, mediante métodos multivariantes (técnicas de regresión múltiple, análisis de partición repetitiva, análisis discriminante, análisis factoriales y análisis de componentes principales), cuáles son las variables de mayor peso y cuáles, por el contrario, aportan una información únicamente redundante. A la vez, dichas técnicas permiten determinar cuantitativamente la importancia pronóstica de cada variable o aislar aquellas variables que en su conjunto caracterizan a grupos pronósticos concretos. Mediante tales técnicas cabe obtener modelos matemáticos que, una vez comprobada su validez en series distintas a aquellas de las que se han derivado los citados modelos, puedan ser aplicados con eficacia y precisión cada vez mayores en el pronóstico individual.
Es evidente que la actividad pronóstica se basa actualmente en técnicas científicas con intentos de precisión matemática. Pero no hay que olvidar que se trata de técnicas probabilísticas, es decir, métodos que no ofrecen una seguridad absoluta, pues ello es inherente a cualquier modalidad de prospectiva. Hay que tener en cuenta, por último, que también en esta faceta sigue siendo importante el arte clínico derivado de una prolongada experiencia, pues en ocasiones permitirá, sobre todo al establecer un pronóstico individual, descubrir matices de importancia que hayan podido escapar a análisis matemáticos más complejos
