MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Las causas de error en la medida de la presión arterial con el esfigmomanómetro son múltiples. Intervienen la capacidad auditiva, el entrenamiento y la atención del observador. Otro error frecuente es la tendencia a determinar la presión arterial con cifras terminadas en 0 o en 5. Esta subjetividad puede evitarse con los métodos de registro automático usados generalmente en hospitales o en investigación. Otra de las grandes causas de error es la excesiva rapidez al desinsuflar el manguito, mientras el observador no se halla cerca de la columna de mercurio con la vista a nivel del menisco. El deshinchado rápido del manguito produce considerables diferencias entre la presión en él y lo que indica la columna, debido a la inercia del mercurio.
El esfigmomanómetro de mercurio es el más exacto, duradero, económico y recomendable para el uso general y es preferible a los aneroides y semiautomáticos. Los aneroides deben cotejarse con uno de mercurio cada 6 meses, comparación que debe hacerse a todos los niveles de presión.
La anchura normal del brazal para adultos es de 13-15 cm (largo 30-35 cm), aunque en niños y obesos se requieren brazales de diferentes tamaños. Se recomiendan las anchuras siguientes: menos de 1 año: 2,5 cm; de 1 a 4 años: 5,6 cm; de 4 a 8 años: 8-9 cm; adultos muy obesos: 16-18 cm. Estas medidas son sólo aproximadas. Lo importante es que la bolsa interior de goma sea lo bastante ancha para cubrir dos tercios de la longitud del brazo y suficientemente larga para abarcar al menos el 80% de su circunferencia. El manguito debe abarcar 1,5-2 veces la anchura del brazo. Si hay que elegir entre un brazal demasiado estrecho y otro demasiado ancho, debe preferirse el segundo. Un manguito demasiado corto y/o estrecho medirá presiones falsamente elevadas, y uno demasiado ancho y/o largo, falsamente bajas.
En cuanto al paciente, debe evitar el ejercicio, comer, ingerir cafeína y fumar durante, por lo menos, los 30 min previos a la medición de la presión arterial. La habitación debe ser confortable y silenciosa y el paciente debe descansar por lo menos 5 min antes de la toma de la presión arterial. En los individuos normales no hay diferencias significativas entre la presión arterial en decúbito supino, en sedestación o en ortostatismo.
No ocurre lo mismo en los pacientes hipertensos y, sobre todo, si se les ha prescrito tratamiento. Es importante que, en cualquiera de las posiciones antes citadas, el brazo esté siempre a la altura del corazón. Además, debe estar apoyado y relajado, ya que la contracción isométrica puede aumentar la presión diastólica el 10%. Este aumento es mayor en los hipertensos y en los tratados con bloqueadores de los receptores betadrenérgicos. Normalmente se obtienen mayores cifras tensionales en el lado derecho y, si la diferencia entre ambos brazos es igual o superior a 10 mmHg, la medición debe realizarse en el que presente las cifras más elevadas. La parte media de la bolsa interior debe coincidir con la arteria humeral.
El manguito debe insuflarse hasta unos 30 mmHg por encima de la presión sistólica obtenida por palpación. Así se evitan errores debidos a "zonas mudas" durante el deshinchado.
Luego se desinsufla paulatinamente a una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo (o 2 mmHg por latido cardíaco).
El punto en el cual el oído distingue el primer sonido arterial se considera que corresponde a la presión arterial sistólica (fase 1 de Korotkoff). Los ruidos se hacen luego más suaves (fase 2) e incluso pueden ser inaudibles. Cuando reaparecen o vuelven a ser audibles como en la primera fase, se trata de la fase 3. Las fases 2 y 3 no tienen importancia clínica conocida. El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera que corresponde a la presión arterial diastólica (fase 5 de Korotkoff). Sólo en los niños y en algunas embarazadas se utiliza la fase 4 (cambio de tono) de Korotkoff como indicación de la diastólica, ya que el sonido arterial puede persistir hasta que la presión del brazal haya bajado a cero. Cada medición de la presión arterial debería efectuarse dos veces en un período no inferior a 3 min, considerando como válido el valor promedio. Si el paciente está arrítmico se requieren varias determinaciones. Es muy importante determinar también la frecuencia cardíaca, sobre todo en los estados hiperdinámicos y en caso de tratamiento con ciertos fármacos, por ejemplo, vasodilatadores, inhibidores adrenérgicos, bloqueadores de los receptores betadrenérgicos y algunos antagonistas del calcio.
Durante la primera visita el paciente está sometido a mayor estrés, por lo que es frecuente hallar presiones arteriales más bajas en la segunda y la tercera visitas. Al comienzo de la consulta la presión arterial está más elevada que al final.
Las mediciones realizadas por un ATS o personal entrenado reducen los valores falsamente elevados causados por la presencia del médico. Es conveniente efectuar mediciones de la presión arterial fuera de la visita médica (en el domicilio o durante el trabajo) por el propio paciente, un familiar o un amigo, ya que ayudan en la evaluación de la hipertensión y en la comprobación de la eficacia del tratamiento. Los aparatos semiautomáticos deben calibrarse inicialmente y una vez al año, y el usuario ser debidamente entrenado. Los aparatos automáticos portátiles de medición no invasiva pueden ayudar en el diagnóstico de la hipertensión de "bata blanca" (presiones arteriales siempre elevadas en la visita médica pero repetidamente normales fuera de ella), en la evaluación de la resistencia al tratamiento, en la valoración de los cambios tensionales durante el período nocturno, en la hipertensión ortostática, en el diagnóstico de crisis hipertensivas y en los síntomas de hipotensión debidos a medicación o disfunción autónoma. No obstante, no son necesarios ni imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento de la gran mayoría de los pacientes hipertensos. Las lesiones hipertensivas en corazón, riñón, cerebro y grandes arterias se correlacionan mejor con mediciones correctas fuera de la visita médica (incluyendo los registros de presión arterial ambulatoria) que con las efectuadas durante la visita.
