FORMAS CLÍNICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial se acompaña con frecuencia de los términos "benigna" o "maligna". La diferenciación conceptual entre ambas formas es en ocasiones difícil, tanto más por cuanto una hipertensión, tanto esencial como secundaria, puede pasar de la fase benigna a la fase acelerada o maligna.
La diferenciación es importante en función de la gravedad en cuanto a riesgo y a la necesidad de tratamiento inmediato.
Hipertensión maligna o acelerada.
Se define como maligna (fase maligna) o acelerada a la hipertensión arterial rápidamente progresiva, caracterizada, desde el punto de vista anatomopatológico, por una arteritis necrosante con degeneración fibrinoide y, clínicamente, por la existencia de presión arterial muy elevada, hemorragias, exudados retinianos y, a menudo, pero sin que sea necesario, edema de papila. Puede aparecer en cualquier forma de hipertensión, incluso ser la forma de presentación de una glomerulopatía como la nefropatía IgA. Ocurre en el 1% de los pacientes con hipertensión esencial. Es más frecuente en varones que en mujeres y más en los de raza negra que en caucasianos. Los dos factores de mayor importancia para determinar el inicio de la fase maligna son, probablemente, el nivel absoluto de presión arterial y su rapidez de evolución.
Aunque pueden intervenir factores hormonales, la fase maligna es, con seguridad, una consecuencia no específica de unos niveles tensionales muy elevados. Las lesiones vasculares (necrosis fibrinoide) pueden aparecer sin activación del sistema renina-angiotensina. La presión arterial diastólica se sitúa con frecuencia entre 130 y 170 mmHg, aunque en niños las cifras pueden ser inferiores. Si estos aumentos tensionales son suficientemente paulatinos para producir hipertrofia y sustitución del tejido muscular por el fibroso, la pared vascular puede soportar niveles tensionales elevados sin que aparezca la fase maligna. Hasta cierto punto, las lesiones crónicas de la hipertensión son protectoras. Ello explica el hecho de que la hipertensión maligna sea infrecuente en pacientes de edad avanzada.
La clínica se caracteriza por un aumento relativamente brusco de la presión arterial, con encefalopatía hipertensiva o sin ella. A menudo se acompaña de visión borrosa, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, malestar general, insuficiencia cardíaca, hematuria e insuficiencia renal. En el laboratorio se encuentra una anemia hemolítica microangiopática, con fragmentación de los hematíes y signos de coagulación intravascular (productos de degradación del fibrinógeno, trombocitopenia, etc.). La afección renal es importante y se puede presentar en forma de insuficiencia renal aguda. Con frecuencia, además de macrohematuria y/o microhematuria, se detectan cilindruria y proteinuria, que pueden llegar a cifras propias del síndrome nefrótico. Los elevados niveles tensionales originan poliuria, polidipsia, hiponatremia (natriuresis de presión) e hipopotasemia (hipertensión hiponatrémica hipopotasémica). Las lesiones vasculares renales originan a menudo hiperreninemia, que exacerba más la hipertensión (círculo vicioso), e hiperaldosteronismo secundario, con hipopotasemia y alcalosis metabólica. Con mucha frecuencia se hallan concentraciones elevadas de urea y creatinina. Dejada a su evolución natural, los pacientes mueren con frecuencia por insuficiencia renal. Si ésta es avanzada, aparecen acidosis metabólica e hiperpotasemia.
El fondo de ojo muestra una retinopatía hipertensiva del grado III o IV. La correlación entre las alteraciones del fondo de ojo y la necrosis fibrinoide de las arteriolas es buena, pero no perfecta. El LCR es hipertenso pero claro, aunque el accidente vascular cerebral es también frecuente. La necrosis fribrinoide afecta también las arterias abdominales, y rara vez provoca infarto mesentérico y pancreatitis.
Antes de disponer de potentes hipotensores, el pronóstico de la hipertensión maligna era grave. El promedio de supervivencia era inferior a un año, y casi todos los pacientes morían antes de los 2 años. En ocasiones, obligaba a la nefrectomía bilateral. Constituye una verdadera urgencia médica, pero con un tratamiento inmediato y eficaz, aunque la presión arterial diastólica alcanzada no sea inferior a 90 mmHg, es posible lograr la remisión de todo el cuadro, tanto clínico como biológico. En un principio, la insuficiencia renal empeora, pero la función renal puede mejorar después de varios meses de tratamiento. Si la insuficiencia renal es grave, el funcionalismo renal puede deteriorarse a pesar de un buen control tensional.
Hipertensión benigna.
Los pacientes con presión arterial elevada que no están en fase acelerada son diagnosticados a menudo como afectos de hipertensión benigna. El término "benigna" es inapropiado, ya que una elevación de la presión arterial siempre entraña riesgos. La exploración de fondo de ojo muestra una retinopatía de grados I y II. Las diferencias entre la hipertensión maligna y la benigna son cualitativas y cuantitativas, y el paso de una a otra es, en ocasiones, difícil de precisar. Para efectuar un verdadero diagnóstico diferencial entre ambas formas y entre la maligna y otras enfermedades con hipertensión e insuficiencia renal se requiere a veces la práctica de biopsia renal.
