EXAMEN DEL PULSO Y LA PRESIÓN YUGULAR
El retorno de la sangre venosa hacia el lado derecho del corazón se produce en forma de flujo que no es pulsátil. La actividad o movimientos de la aurícula y del ventrículo derechos crean, por continuidad, ciertos cambios en el flujo de retorno que se manifiestan por ondas de volumen en las venas principales que abocan al corazón y que se transmiten en dirección contraria al flujo de sangre, es decir, hacia las venas de la periferia. El estudio de estas pulsaciones venosas en la región del cuello –pulso yugular– constituye la exploración clínica más importante para evaluar la hemodinámica del lado derecho del corazón; por consiguiente, es esencial llevarla a cabo cuidadosamente en todos los pacientes. Además, tiene valor para diagnosticar ciertas arritmias y bloqueos, en particular cuando no sea posible realizar un ECG. La exploración del pulso yugular comprende el estudio de las características del contorno pulsátil y la identificación del punto más alto del cuello en donde la pulsación yugular es aún bien visible, lo cual da una idea aproximada de la altura de la presión venosa.
En la exploración del pulso yugular se deben examinar las venas yugulares interna y externa de ambos lados del cuello.
En la mayoría de los enfermos la vena yugular interna derecha (que discurre, desde la fosita esternal, por detrás de la arteria carótida, por debajo del músculo esternocleidomastoideo) es más difícil de examinar, pues su impulso se advierte indirectamente por el desplazamiento que produce en el músculo esternocleidomastoideo; sin embargo, el examen metódico de la vena yugular interna está sometido a menos errores que el de la yugular externa, puesto que las valvas entre la vena cava superior y las venas yugulares externas interfieren en la estimación precisa de la presión venosa. El paciente debe estar echado, con el tronco elevado unos 45° y con la musculatura del cuello lo más relajada posible, en particular del lado a estudiar. En esta posición, en algunos individuos sanos el pulso yugular se manifiesta justo unos milímetros por encima de la clavícula, pero en muchos otros el latido yugular no alcanza el nivel clavicular, por lo que para contemplarlo será necesario que se echen por completo. Por otro lado, en algunos pacientes con presión venosa muy elevada y venas distendidas el pulso yugular puede ser tan alto que no sea visible, pero se hace aparente si se examinan con el tronco elevado unos 90° (apartado A de la imagen superior). En los niños pequeños el pulso yugular es difícil de evaluar, no sólo porque la frecuencia cardíaca es muy rápida, sino también porque el cuello, al ser corto, dificulta la exploración. A veces resulta complicado diferenciar el pulso venoso yugular del pulso arterial carotídeo. El pulso yugular se diferencia del carotídeo en que: a) es más ondulante; b) es más perceptible, pero menos palpable; c) puede eliminarse aplicando una ligera presión por debajo del punto de observación, lo cual no ocurre con el carotídeo, y d) a diferencia de éste, el pulso yugular se hace más visible al aumentar el retorno venoso, lo cual puede conseguirse normalmente con una inspiración profunda, y en los casos de insuficiencia ventricular derecha y alteraciones de la válvula tricúspide si se presiona el hipocondrio derecho durante algunos segundos (reflujo hepatoyugular).
El pulso yugular normal (apartado B de la imagen superior) consta de dos ondas positivas visibles, que dejan entre sí dos ondas negativas. Las ondas positivas son: la onda a, que corresponde a la sístole auricular, y por tanto precede ligeramente al primer ruido cardíaco, y la onda v, que se debe a la última fase del retorno venoso mientras la válvula tricúspide permanece aún cerrada, por lo que alcanza su máximo justo en el momento de abrirse la válvula, poco después del segundo ruido cardíaco.
Estas dos ondas positivas visibles y casi coincidentes con los dos ruidos cardíacos dejan entre sí a las dos ondas negativas: la onda x –colapso sistólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda a o caída de presión por la relajación auricular, y también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base ventricular durante el período de sístole, y la onda y –colapso diastólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda v o caída de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo.
Existe una tercera onda c positiva, muy diminuta (sólo es perceptible con técnicas de registro gráfico del pulso yugular o yugulograma), que sigue al primer ruido cardíaco y probablemente se debe al abombamiento hacia la aurícula de la válvula tricúspide, al principio de la sístole ventricular. Así pues, las ondas del pulso yugular coinciden casi exactamente con las ondas de presión auricular.
El hecho de que las ondas positivas visibles sean coincidentes con los ruidos cardíacos y de que las dos ondas negativas se correspondan con los períodos de sístole y diástole justifica la importancia de evaluar las características del contorno pulsátil yugular al mismo tiempo que se localizan con el estetoscopio los latidos cardíacos o bien se palpa el pulso arterial carotídeo.
Alteraciones de la presión venosa yugularPrimero debe valorarse cuantitativamente si la presión venosa está elevada o no. El paciente ha de hallarse semiincorporado a 45° (o en otro ángulo en que el pulso venoso sea visible).
La presión venosa puede estimarse de forma indirecta midiendo la distancia vertical entre la pulsación yugular más alta y el ángulo esternal de Louis (distancia normal menos de 4 cm) o, mejor aún (apartado A de la imagen superior), añadiendo a aquel valor 5 cm, que es la distancia aproximada entre el ángulo de Louis y la aurícula derecha, lo cual da una idea más directa de la presión venosa en centímetros de agua (1 mmHg = 1,36 cmH2O).
Es fundamental la distinción entre presión venosa y distensión venosa yugular, pues son, a menudo, independientes.
En tal sentido, en casos de obstrucción de la vena cava superior existe una presión venosa elevada que se manifiesta por distensión yugular, sin que el latido venoso sea visible, ya que la transmisión desde la aurícula está bloqueada.
Son causas frecuentes de presión venosa elevada la insuficiencia ventricular derecha –asociada o no a insuficiencia tricúspide– y la debida a hipertensión pulmonar aguda o crónica, la estenosis pulmonar, etc. También ocurre cuando el corazón derecho está afecto por pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco o estenosis tricúspide. En los procesos circulatorios hipercinéticos (embarazo, tirotoxicosis, etc.) o de sobrecarga circulatoria (excesiva perfusión de líquidos, acumulación hidrosalina debida a oliguria, etc.) puede producirse, en algunas ocasiones, un ligero aumento de la presión venosa. Por último, entre las causas de origen no cardiocirculatorio cabe citar las que aumentan la presión intratorácica y ofrecen resistencia al retorno venoso, como el asma y el enfisema, los derrames pleurales, el neumotórax, y la obstrucción de la vena cava superior en el síndrome mediastínico.
