EXAMEN DEL PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL
Pulso arterialEl pulso arterial es una onda de presión y depende de los factores reseñados en la parte A de la imagen. Existe una estrecha relación entre su configuración y la onda de presión arterial, así como entre su frecuencia, regularidad y ritmo con los latidos ventriculares.
Normalmente se palpa sólo la onda expansiva del pulso, pero no el tono arterial. Para apreciar el pulso, en especial su cualidad, se requiere cierta experiencia. Se aplica un dedo –el de preferencia personal– sobre la arteria y se va aumentando la presión ejercida sobre ella, para apreciar la onda, empezando muy suavemente hasta que se percibe el máximo impulso, lo cual corresponde a una presión ejercida por el dedo equivalente a la presión diastólica. Si en vez de seguir esta técnica se presiona con firmeza desde el principio, el pulso puede pasar fácilmente inadvertido, en particular en un enfermo con volumen latido bajo.
Por otra parte, la tensión o dureza orienta sobre la presión sistólica. La pulsación correspondiente a cada sístole se percibe con un retraso variable según la distancia a la que se halle la arteria del corazón. La exploración debe llevarse a cabo en todas las arterias superficiales –radiales, braquiales, carótidas, temporales, pedias, tibiales posteriores, poplíteas y femorales–; pero, desde el punto de vista cardiológico, es fundamental la palpación de los pulsos carotídeos (parte A de la imagen) y del pulso femoral simultáneamente con el radial (es importante para el diagnóstico de coartación aórtica).
La evaluación completa del pulso comprende: el análisis detenido de la frecuencia del ritmo, de la forma (amplitud, velocidad de ascenso) y de la tensión.
Frecuencia. Se expresa como el número de pulsaciones por minuto. Puede calcularse rápidamente y de modo aproximado multiplicando por cuatro el número de pulsaciones en 15 seg. La frecuencia del pulso es equivalente a la frecuencia de los latidos ventriculares auscultados mediante el estetoscopio, con excepción de los casos en que la onda pulsátil, al no ser de un volumen suficiente, deja de palparse. Tales contracciones ventriculares frustradas, o pulso deficitario, ocurren en las extrasístoles muy prematuras y en los latidos precoces de la fibrilación auricular taquicárdica. En casos de presión arterial muy baja, o bien en ciertas taquicardias, la frecuencia del pulso tampoco se aprecia bien.
Ritmo. El pulso normal es regular, es decir, las pulsaciones se suceden con intervalos iguales o, a lo sumo, muestran una ligera variación dependiente del tiempo respiratorio (arritmia sinusal). Un pulso totalmente irregular sugiere fibrilación auricular; una irregularidad esporádica, latidos extrasistólicos; por último, una irregularidad regular la constituyen las extrasístoles que aparecen de modo constante tras un número fijo de latidos, como ocurre con el bigeminismo, el trigeminismo, etc.
Forma. Su examen no es fácil, pero tiene un valor diagnóstico muy importante. El ascenso de la onda del pulso es uniforme y bastante agudo, la cúspide se mantiene un instante y el descenso de la onda es rápido. En conjunto, el movimiento que se palpa es suave y uniforme. La dificultad para encontrar la arteria radial de un lado puede deberse a que su curso sea aberrante, a una obstrucción arterial aguda o crónica (tras cateterismo cardíaco, enfermedad de Takayasu, estenosis aórtica supravalvular, etc.) o a una compresión proximal, por ejemplo, por un aneurisma aórtico disecante. El pulso radial de un lado puede también ser débil o ausente tras una derivación operatoria de Blalock (arteria subclaviaarteria pulmonar), que se lleva a cabo en pacientes cardíacos cianóticos congénitos. Un pulso femoral pequeño y retrasado con respecto al radial es típico de la coartación aórtica.
Las alteraciones de la forma pueden ser cuantitativas: Cambios en amplitud o volumen (parte B de la imagen). La amplitud está determinada por varios factores, pero especialmente por la presión diferencial entre la sistólica y la diastólica. El pulso pequeño o parvus se advierte de modo característico cuando el volumen de expulsión cardíaca está disminuido y, además, como compensación, cuando existe vasoconstricción periférica. Ello ocurre en el shock, sobre todo en el cardiogénico y el hipovolémico, en las taquicardias y, por último, en la estenosis aórtica, en la que puede mantenerse un volumen sistólico adecuado hasta grados muy avanzados, pero a expensas de una prolongación de la sístole (véase Pulso tardo), con disminución de la presión sistólica. La enfermedad aterosclerótica de las arterias carotídeas puede producir un pulso carotídeo pequeño asociado a un soplo, que no siempre es fácil distinguir del pulso carotídeo pequeño con soplo transmitido de la estenosis aórtica.
El pulso grande o magnus se comprueba cuando el volumen de expulsión cardíaco está incrementado (tendencia a aumentar la presión sistólica) y hay una disminución de la resistencia vascular periférica (tendencia a disminuir la presión diastólica). Ello ocurre en los estados circulatorios hipercinéticos (embarazo, emociones, fiebre, anemia, tirotoxicosis, etc.), en los cortocircuitos extracardíacos (ductus arteriosus, fístulas arteriovenosas, etc.), en la insuficiencia aórtica, en el bloqueo cardíaco completo y en la tetralogía de Fallot (la aorta recibe sangre de ambos ventrículos). En la esclerosis vascular de la vejez, siempre que las paredes vasculares no estén esclerosadas, el pulso será magnus, debido a la disminución de la elasticidad arterial (aumento de la presión diferencial).
Además de las alteraciones cuantitativas, el análisis de la forma del pulso permite detectar alteraciones cualitativas: Velocidad de ascenso y descenso de la onda pulsátil. El pulso saltón se caracteriza por una onda de ascenso muy rápido, poco sostenida, y de descenso también brusco o pulso colapsante. El dedo sólo aprecia el contragolpe de la onda pulsátil durante un instante (el ascenso rápido es más apreciable en la carótida y el descenso rápido en la femoral).
Tiende a producirse cuando existen un aumento del volumen o de la contractilidad (expulsión rápida) y una disminución de la resistencia periférica (descenso rápido), situaciones descritas en el pulso magnus, pero sobre todo en los estados circulatorios hipercinéticos, en los cortocircuitos extracardíacos y, muy en particular, en la insuficiencia aórtica.
La fase ascendente del pulso es, de forma característica, muy rápida en la insuficiencia mitral y en la miocardiopatía hipertrófica.
El pulso tardo se caracteriza porque la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. Se asocia sobre todo a la estenosis aórtica moderada o cerrada, en la cual, durante la sístole, aunque suele expulsarse un volumen de sangre normal, ello se hace de un modo prolongado, disminuyendo además la presión sistólica. Por esta razón, el pulso tardo y el pulso pequeño, junto a vibraciones en la última parte de la rama ascendente (pulso anacroto) (en la imagen superior), coinciden en la estenosis aórtica importante, constituyendo un signo clínico de interés para el diagnóstico y la valoración de la severidad de esta lesión aórtica.
El latido doble designa un pulso con dos ondas durante cada ciclo cardíaco. La onda adicional puede ocurrir durante la sístole o la diástole. El pulso bisferiens se caracteriza por una primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa que, tras un ligero descenso, se continúa con una segunda onda correspondiente a la fase final de eyección sistólica. El pulso bisferiens ocurre típicamente en la estenosis aórtica asociada a insuficiencia, moderada o grave.
El pulso dicroto es un pulso doble, debido a que la onda dicrota diastólica de reflexión se hace palpable. Se presenta cuando la resistencia periférica y, por tanto, la presión diastólica están disminuidas. Ello ocurre, como ya se ha indicado en relación con los pulsos magnus y saltón, en los estados circulatorios hipercinéticos, en particular en los estados febriles, y en la insuficiencia aórtica.
El pulso alternante, en el que cada pulsación grande es seguida de otra pequeña, se aprecia más fácilmente mediante la toma de la presión con el esfigmomanómetro: al tomar la presión sistólica sólo se detecta uno de cada dos latidos, pero tras bajar más de 10 mmHg se registran todos, con una intensidad alternante. El mecanismo de producción de este pulso consiste en una alternancia en la fuerza de contracción ventricular izquierda que se produce en los casos de insuficiencia ventricular izquierda grave.
El pulso paradójico se describe como un pulso de volumen mucho menor en la inspiración que en la espiración. En los individuos normales la presión sistólica puede descender 10 mmHg durante la inspiración, lo cual se detecta mejor con el esfigmomanómetro que mediante la palpación del pulso. Se debe a que en la inspiración el lecho vascular pulmonar acumula relativamente más sangre que la que le llega, por lo que, a pesar del mayor retorno venoso que implica la inspiración, el volumen que alcanza el ventrículo izquierdo y que éste expulsa es menor, por lo que disminuye ligeramente la presión arterial. El término pulso paradójico arterial se presta a confusión, pues en realidad no es más que la exageración del fenómeno normal descrito, y se define por un descenso de la presión sistólica superior a 10 mmHg durante la inspiración. Esto ocurre cuando disminuye mucho la presión intratorácica durante la inspiración –EPOC–, con lo que el lecho vascular se distiende más de lo normal; también se produce cuando el retorno venoso durante la inspiración es menor que el habitual, como sucede en la pericarditis constrictiva, el taponamiento cardíaco, la insuficiencia cardíaca derecha grave, la obstrucción de la vena cava superior y la embolia pulmonar.
El pulso bigeminado es una alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producida por extrasístoles alternadas, de manera que cada pareja de latidos está constituida por una onda normal o aumentada y por otra pequeña, que es la extrasistólica.
