EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA
Existen múltiples métodos, tanto invasivos como no invasivos, para evaluar la función ventricular. De un modo resumido es posible clasificarlos clínicamente en seis grupos:
Medición del gasto cardíaco
En reposo, el volumen sistólico y el gasto cardíaco pueden estar disminuidos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Dicha disminución puede comprobarse mediante cateterismo cardíaco o ventriculografía isotópica. Sin embargo, estos dos parámetros dependen no sólo de la contractilidad del miocardio, sino también de la precarga, la poscarga y la frecuencia cardíaca, por lo que son índices de función circulatoria más que de función cardíaca. Además, a menudo se mantienen en límites normales. Así, en reposo el índice cardíaco, es decir, el gasto cardíaco corregido por la superficie corporal, varía ampliamente entre 2,2 y 4,2 L/min/m2, por lo que este parámetro resulta ser muy poco sensible para medir la función cardíaca.
Presiones cardíacas
Una evaluación más precisa de la función cardíaca puede obtenerse si, además del gasto cardíaco, se mide la presión de llenado ventricular, es decir, la presión en telediástole.
Esta presión es importante porque, en ausencia de valvulopatía auriculoventricular, refleja la presión media de la aurícula izquierda y es, además, igual a la presión capilar pulmonar y a la presión pulmonar diastólica, que puede medirse fácilmente con un catéter colocado en la arteria pulmonar. En el lado derecho del corazón, la presión telediastólica ventricular equivale a la presión de la aurícula derecha y a la presión venosa central. Aunque la medición aislada de la presión de llenado ventricular ofrece poca información, puesto que depende no sólo del volumen ventricular sino también de su distensibilidad, su medición simultánea con el gasto cardíaco permite construir curvas de función ventricular, con las cuales se comprende mejor el estado hemodinámico.
Además, con estos datos se pueden calcular diferentes índices de función cardiovascular, como las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas y el trabajo cardíaco.
Volúmenes ventriculares
Un método más sensible para valorar la función ventricular que la medición de las presiones intracardíacas lo constituye la medición de los volúmenes ventriculares y, especialmente, de la fracción de eyección, que es la relación entre el volumen sistólico y el volumen telediastólico, según la fórmula:
FE = VS/VTD = VTD-VTS/VTD
Donde FE: fracción de eyección; VS: volumen sistólico; VTD: volumen telediastólico y VTS: volumen telesistólico.
Este parámetro suele estar disminuido en pacientes con insuficiencia cardíaca en etapas iniciales y subclínicas, puede medirse mediante angiografía, ventriculografía isotópica o ecocardiografía y constituye el parámetro con mayor valor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica. La mayor limitación del método lo constituye el hecho de que depende no sólo de la contractilidad del miocardio sino también de la precarga y la poscarga, por lo que algunos pacientes sin disfunción ventricular pueden tener fracciones de eyección disminuidas en situaciones de precarga baja o elevación extrema de la poscarga.
Cambios con el ejercicio
Un método todavía más sensible para detectar disfunción ventricular es la medición de los cambios circulatorios durante el esfuerzo físico. Así, se determinan el gasto cardíaco, la presión telediastólica ventricular y el consumo total de oxígeno tanto en reposo como durante el esfuerzo máximo.
A diferencia del individuo normal, en pacientes con insuficiencia cardíaca la presión telediastólica ventricular se eleva por encima de los 12 mmHg sin que aumente el volumen sistólico y con un ligero incremento del gasto cardíaco que no se acompaña de un aumento paralelo del consumo de oxígeno.
Movimiento y tensión de la pared ventricular
La función ventricular puede evaluarse también mediante cateterismo cardíaco y ecocardiografía midiendo la relación fuerza-velocidad y el grado de acortamiento miocárdico, con el fin de detectar alteraciones en la velocidad de acortamiento y tensión desarrollada. Así se puede calcular la tensión o estrés parietal, que, según la ley de Laplace descrita antes, es igual al producto de la presión intraventricular por el radio, dividido por el grosor de la pared.
En pacientes con cardiopatía isquémica pueden observarse alteraciones en los movimientos de la pared ventricular en forma de hipercinesia, hipocinesia, acinesia o discinesia. Estos cambios se observan sólo en las zonas con déficit de perfusión coronaria, por lo que las alteraciones contráctiles son regionales y es posible que se conserve una correcta función ventricular global.
Relación presión-volumen
Por último, la medición simultánea de estos dos parámetros permite obtener la denominada curva o asa presión-volumen, cuya altura y anchura están determinadas por la presión sistólica y el volumen ventricular. El área comprendida por debajo de la presión sistólica de la curva representa una medición del trabajo sistólico efectuado por el ventrículo izquierdo durante la sístole, mientras que el área situada por debajo de la presión diastólica de la curva representa una medición del trabajo diastólico realizado para distender el ventrículo durante la diástole.
La posición y la pendiente de la curva presión-volumen ventricular durante la diástole ofrecen información sobre las propiedades diastólicas del ventrículo, mientras que la relación presión-volumen al final de la sístole ventricular constituye un índice muy útil de función ventricular y, especialmente, de la contractilidad ventricular, puesto que es el único factor independiente de la precarga y la poscarga.
