Como cuidarse, Medicina y Salud

ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL TÓRAX

Estudio radiográfico del tórax en el paciente con enfermedad cardiovascular
El estudio radiográfico del tórax proporciona información de gran utilidad sobre el tamaño cardíaco global y de sus distintas cámaras, la circulación pulmonar, la afectación pericárdica, la presencia de calcificaciones de las distintas estructuras cardiovasculares, las alteraciones morfológicas de los grandes vasos y el estado funcional de algunas prótesis valvulares.

Tamaño cardíaco global
Cuando el índice cardiotorácico supera el 50% se habla de cardiomegalia radiológica. Un derrame pericárdico produce cardiomegalia radiológica, si bien es obvio que en este caso el aumento del tamaño de la sombra cardíaca no se debe al crecimiento de ninguna de sus cámaras.

Crecimientos de las distintas cámaras cardíacas
Las cámaras cardíacas pueden aumentar su tamaño radiológico por hipertrofia de sus paredes y/o por dilatación de su cavidad. En las aurículas, dada la estrechez de sus paredes, cualquier crecimiento radiológico siempre se debe a dilatación de la cavidad correspondiente. En los ventrículos, la hipertrofia de la pared puede hacer crecer el contorno de la cámara, especialmente en el lado izquierdo y cuando es grave. El crecimiento radiológico ventricular derecho y la mayoría de los casos de crecimiento ventricular izquierdo, sobre todo si son intensos, se deben a dilatación ventricular, con hipertrofia de sus paredes o sin ella.
Cuando una cámara cardíaca crece, siempre lo hace en primer lugar hacia los lados de menor resistencia, comprimiendo o desplazando las estructuras extracardíacas próximas. Cuando tropieza con alguna estructura rígida que no puede superar, tiene que crecer empujando al resto de las cámaras cardíacas. Teniendo presente esta norma, es posible deducir los signos radiológicos más importantes de los crecimientos de las distintas cámaras.
Crecimiento auricular derecho. Al ir creciendo la aurícula derecha, se produce un desplazamiento hacia la derecha del tercio inferior del borde derecho en la proyección posteroanterior. En la proyección lateral, la orejuela de la aurícula derecha puede provocar una prominencia del borde anterior inmediatamente por encima del tracto de salida ventricular derecho. Al detener la respiración en inspiración máxima para realizar la radiografía de tórax, muchas personas efectúan una maniobra de Valsalva que disminuye el retorno venoso y, por lo tanto, el tamaño de la aurícula derecha, que puede ser infravalorado en el estudio radiológico.
Crecimiento auricular izquierdo. Al crecer la aurícula izquierda, su orejuela se hace prominente en el borde izquierdo de la proyección posteroanterior, entre la arteria pulmonar y el borde del ventrículo izquierdo. El borde derecho de la aurícula izquierda se va desplazando hacia la derecha y puede llegar a sobrepasar el borde auricular derecho en proyección posteroanterior. En ésta, el borde derecho de la aurícula izquierda se identifica mejor a medida que crece la aurícula y la radiografía es más penetrada. En proyección lateral, la aurícula izquierda no se delimita bien, excepto que se visualice el esófago con papilla radiopaca. En este caso, la aurícula izquierda provoca un desplazamiento hacia atrás del esófago al nivel de su tercio medio. En personas de edad avanzada con aorta descendente tortuosa, el esófago puede estar desplazado lateralmente y no ser empujado hacia atrás al crecer la aurícula izquierda.
Crecimiento ventricular derecho. A medida que crece el ventrículo derecho, su zona de contacto con el esternón se amplía. Posteriormente, el ventrículo derecho choca con la pared esternal, rechaza hacia atrás al ventrículo izquierdo y rota hacia la izquierda, con lo que puede llegar a constituir el borde izquierdo de la silueta cardíaca en la proyección posteroanterior. Como consecuencia, el borde izquierdo de la silueta cardíaca se desplaza hacia la izquierda en dicha proyección, lo que dificulta el diagnóstico radiológico de crecimiento ventricular izquierdo cuando existe crecimiento del ventrículo derecho.
Crecimiento ventricular izquierdo. Al crecer el ventrículo izquierdo, su borde libre se va desplazando hacia la izquierda, abajo y atrás. En la proyección posteroanterior se produce un desplazamiento hacia la izquierda del tercio inferior del borde izquierdo de la silueta cardiovascular. En la proyección oblicua anterior izquierda, el ventrículo izquierdo sobrepasa el borde izquierdo de la columna vertebral. En la proyección lateral, el tercio inferior del borde posterior de la silueta cardíaca se desplaza hacia atrás y hacia abajo impidiendo la visualización de la vena cava inferior. El esófago contrastado se observa desplazado hacia atrás en su tercio inferior.

Alteraciones de la circulación pulmonar
La radiografía de tórax ofrece datos acerca del aumento de la presión venosa y arterial así como de los cambios de flujo en la circulación pulmonar.
Hipertensión venosa o congestión pulmonar. A medida que aumenta la presión en el lado venoso del capilar pulmonar, por lo general como consecuencia de insuficiencia cardíaca izquierda, los vasos pulmonares más próximos a los vértices, que normalmente están colapsados en bipedestación, se mantienen abiertos. Los vasos de las bases pulmonares aparecen ahora relativamente menos prominentes que los que están más cerca de los vértices, lo que se conoce como redistribución vascular. Al aumentar aún más la presión hidrostática capilar se produce edema intersticial, que conduce a una peor definición de los vasos en las bases por edema perivascular y la visualización de los tabiques en forma de líneas de Kerley. Estas líneas estrechas, de 1-2 cm, se observan en las bases pulmonares perpendicularmente a la pleura parietal (líneas tipo B) y, con menor frecuencia, en forma radial al nivel de los hilios (líneas tipo A) o distribuidas de forma reticular en las bases (líneas tipo C). El edema intersticial puede provocar un aumento inespecífico de la densidad radiológica en el hilio. Cuando la congestión venosa pulmonar llega a provocar edema alveolar se manifiesta por imágenes algodonosas, especialmente en las bases y en las zonas perihiliares en los pacientes en bipedestación, que se propagan hacia los vértices a medida que la congestión es mayor (ver imagen superior).
Hipertensión arterial pulmonar. Cuando aumenta la presión en el árbol arterial pulmonar, las arterias pulmonares de mayor tamaño se dilatan, mientras que las más periféricas, al ser más musculares, lo hacen menos o incluso sufren un proceso de vasoconstricción reactiva. Por lo tanto, las arterias de los hilios están dilatadas, mientras que las periféricas, las más próximas a la pared pleural, apenas son visibles. La arteria pulmonar izquierda se hace más marcada en el borde izquierdo de la silueta cardiovascular en proyección posteroanterior. La coexistencia de signos de congestión venosa pulmonar orienta hacia un probable origen poscapilar de la hipertensión pulmonar.
Aumento del flujo pulmonar o plétora pulmonar. El aumento del flujo pulmonar se acompaña de la dilatación de todos los vasos pulmonares, tanto centrales como periféricos. Cuando se llega a producir hipertensión pulmonar secundaria al aumento del flujo (síndrome de Eisenmenger), se dilatan aún más las arterias pulmonares centrales, al tiempo que se hacen menos visibles las periféricas.
Disminución del flujo pulmonar. La disminución del flujo pulmonar conduce a una disminución del calibre de los vasos pulmonares, tanto centrales como periféricos, que se hacen menos visibles, aumentando la transparencia radiológica de los campos pulmonares. Cuando la disminución del flujo es de origen cardíaco, estos cambios son homogéneos en todo el pulmón. La disminución del flujo en zonas concretas del pulmón orienta hacia la posibilidad de embolia pulmonar o de alteraciones del parénquima pulmonar.

Alteraciones del pericardio
El derrame pericárdico, cuando es importante y crónico, produce cardiomegalia radiológica. Los bordes cardíacos suelen ser más redondeados y no pulsan cuando se examinan con radioscopia. El derrame pericárdico agudo puede no producir cardiomegalia aunque esté condicionando un taponamiento cardíaco. En proyección lateral aumenta la distancia entre la línea de grasa subepicárdica y la de la grasa retrosternal. La constricción pericárdica sólo es visible radiológicamente cuando se calcifica (véase más adelante). Los quistes, tumores y malformaciones congénitas del pericardio pueden causar alteraciones muy variadas de la silueta cardiovascular o provocar derrame y/o calcificaciones.
Calcificaciones en la silueta cardiovascular
Con radiografías bien penetradas y, especialmente, con radioscopia es posible identificar calcificaciones valvulares. Si en la proyección lateral se traza una línea desde el límite entre la pared anterior del tórax y el diafragma hasta el vértice pulmonar, las calcificaciones que quedan por encima y por delante de esta línea suelen corresponder a la válvula aórtica, y las que se sitúan por debajo y por detrás, a la válvula mitral. En la radioscopia la válvula mitral se mueve horizontalmente, mientras que la aórtica lo hace en sentido más vertical.
Las calcificaciones pericárdicas se localizan en los bordes de la silueta cardiovascular y se visualizan mejor en proyección lateral. Las calcificaciones del miocardio son fácilmente visibles sobre el ventrículo izquierdo en las mismas proyecciones. Pueden verse calcificaciones coronarias especialmente en los surcos AV. Las calcificaciones aórticas que afectan la porción ascendente deben hacer sospechar aortitis luética, mientras que las del cayado y la aorta descendente son más frecuentes en la arteriosclerosis. La separación entre la calcificación del cayado aórtico (que afecta la íntima) y el borde del vaso sugiere la posibilidad de disección aórtica.
Alteraciones de los grandes vasos
La dilatación de la aorta ascendente se manifiesta por la prominencia del borde derecho de la silueta cardiovascular en proyección posteroanterior, por encima de la aurícula derecha, con aumento del diámetro transversal del pedículo vascular. La dilatación del cayado y de la aorta descendente se aprecia mejor en las proyecciones lateral u oblicua anterior izquierda. Los aneurismas saculares pueden confundirse con masas pulmonares o mediastínicas. La transposición de los grandes vasos se asocia a un pedículo vascular estrecho en la proyección posteroanterior.

Valoración de las prótesis valvulares
Algunas prótesis valvulares, sobre todo las metálicas, pueden ser visibles en las radiografías de tórax. Los movimientos basculantes de las prótesis en la radioscopia y la apertura incompleta de los discos cuando son radiopacos pueden orientar hacia la presencia de disfunción protésica.

Otros signos radiológicos de interés
Muchos signos radiológicos torácicos, aparentemente independientes del examen cardiovascular, tienen gran interés en el diagnóstico de estos pacientes. En el esqueleto óseo es posible ver las indentaciones costales típicas de la coartación aórtica. El derrame pleural, sobre todo en el lado derecho, puede ser un signo de congestión sistémica en la insuficiencia cardíaca. Algunas masas en los campos pulmonares pueden depender de anomalías vasculares. A la inversa, el pectum excavatum o una espalda recta pueden ser responsables de anomalías funcionales en el examen cardiovascular, como ocurre en algunos soplos inocentes.