EPIDEMIOLOGÍA
Varios factores afectan la presión arterial de los individuos de una población y su estudio puede proporcionar información sobre la patogenia y las medidas preventivas de la hipertensión. Debido a que la hipertensión más frecuente es la esencial, los estudios epidemiológicos se basan sobre todo en ésta.
Prevalencia. Considerando en conjunto los múltiples estudios epidemiológicos, alrededor de la quinta parte de los adultos presentan cifras tensionales consideradas por definición como hipertensión, aunque un hipotético descenso de las cifras consideradas como normales haría ascender mucho la prevalencia de la hipertensión, con todas las consecuencias economicosanitarias que ello entrañaría. Existen sólo escasos datos sobre la prevalencia de hipertensión secundaria en diferentes comunidades y en distintos grupos de edad, aunque se cifra en el 6-8% del total de la población general hipertensa según las estadísticas y alcanza el 15-35% de los hipertensos en centros especializados.
Edad y sexo. Todas las estadísticas concuerdan en que la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, aumenta con la edad en ambos sexos, excepto en ciertas poblaciones primitivas.
Las presiones arteriales sistólica y diastólica medias son mayores en varones jóvenes que en mujeres, pero a partir de los 50 años éstas tienden a presentar presiones arteriales superiores. La presión arterial ya aumenta con la edad en la infancia, por igual en ambos sexos hasta los 6 años; luego se eleva en los niños hasta los niveles del adulto, mientras que desciende ligeramente en las niñas durante la pubertad.
La presión arterial sistólica aumenta en mayor medida, conforme avanza la edad, que la diastólica, por lo que se incrementa la presión del pulso (presión diferencial). El ligero descenso tensional observado en la vejez puede ser fruto del aumento de la mortalidad de los hipertensos.
La asociación entre el aumento de la presión arterial y la edad puede deberse a la elevación tensional de algunos individuos de la población. Los escasos estudios longitudinales muestran que los aumentos tensionales con la edad son más pronunciados en individuos con mayor presión arterial inicial a cualquier edad.
Raza. La elevación tensional de la edad es mayor en la raza negra que en la blanca, por lo que la prevalencia de hipertensión entre la población negra es más elevada. Ello ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edad. Determina un aumento de la mortalidad por accidente vascular cerebral y coronariopatía isquémica en la raza negra. La hipertensión maligna es particularmente frecuente en ella.
Herencia. La presión arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión".
Esta agrupación familiar se ha observado con los hijos naturales, pero no con los adoptados. En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos. La herencia depende de varios genes, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales.
Factores ambientales. Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos estudios sobre poblaciones rurales han demostrado niveles tensionales altos o incluso superiores a los de poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana. Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos, etc. La prevalencia de hipertensos es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo. Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la tensión contenida, la suspicacia y la agresividad.
Factores dietéticos. La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan la relación existente entre sobrepeso y presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones, pero se observa también en niños y en todas las culturas. En otro estudio se observó que una pérdida de peso de 9,5 kg (sin restricción sódica) determinaba una caída tensional de 26/20 mmHg en pacientes con hipertensión ligera. La presión arterial más elevada en obesos no se explica sólo por la medición errónea debido a la desproporción entre el manguito y el grosor del brazo, que, por supuesto, ocurre. La obesidad cursa, además, con un aumento del riesgo de complicación cardiovascular incluso en ausencia de hipertensión. Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol ligado a las lipoproteínas de elevada densidad, lo que se conoce como síndrome X.
En cuanto a la ingesta de cloruro sódico, los datos epidemiológicos demuestran que tal relación es muy dudosa. Si bien se ha observado una alta prevalencia de hipertensión en áreas con abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en civilizaciones primitivas (esquimales de Alaska) con una ingesta de sal muy escasa (menos de 4 g/día), la mayoría de los estudios han sido incapaces de demostrar tal relación entre presión arterial y consumo de sal medido por cuestionario y por excreción urinaria de sal, con las reservas que tales métodos implican. Se ha invocado también que la proporción en la dieta entre sodio y potasio, sodio y calcio y sodio y magnesio puede tener cierta importancia y que una ingesta elevada de proteínas es capaz de atenuar los hipotéticos efectos adversos de la ingesta elevada de sodio. Algunas observaciones otorgan más importancia al ion cloro que al sodio. Es posible que la ingesta de cloruro sódico actúe en individuos genéticamente predispuestos y, en todo caso, tendría cierta importancia en individuos de edad avanzada. Lo que sí puede asegurarse es que la reducción de su ingesta facilita, en gran medida, el control de la hipertensión.
Hay algunas pruebas de que los individuos que ingieren aguas duras (ricas en calcio) tienen la presión arterial más baja y sufren menos complicaciones vasculares que los que las ingieren blandas. En algunos trabajos se ha observado que los hipertensos esenciales tienen una excreción urinaria de calcio aumentada, un defecto en la absorción intestinal de dicho ion y unos niveles aumentados de hormona paratiroidea.
Se ha observado un ligero efecto hipotensor con una sobrecarga oral de calcio.
Aún debe demostrarse si el consumo habitual de café determina mayores niveles tensionales, si bien la administración aguda de cafeína produce aumentos de la presión arterial.
También se requieren más estudios que corroboren la asociación de la hipertensión con la ingesta elevada de alcohol, aunque se ha demostrado una relación inversa entre enfermedad coronaria y consumo de alcohol.
Etiología. La causa de la elevación de la presión arterial se desconoce en la mayoría de los casos, y la prevalencia de la hipertensión de etiología conocida (hipertensión secundaria) varía de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de todos los hipertensos y alrededor del 6% entre los varones de mediana edad. La hipertensión de causa desconocida se denomina "primaria", "esencial" o "idiopática", y a ella corresponde la gran mayoría de los pacientes hipertensos.Cuando existe una alteración específica de un órgano responsable de la hipertensión se dice que la hipertensión es secundaria, pero si la alteración es funcional o generalizada todavía se define como esencial.
