DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
La valoración del paciente vascular debe iniciarse con la anamnesis, en la que se valoran no sólo las manifestaciones periféricas, sino también los síntomas sugestivos de alteraciones en otros órganos y sistemas: cerebral, cardíaco, digestivo, urogenital. Para establecer un diagnóstico correcto de las angiopatías debe seguirse de forma sistematizada la siguiente pauta de exploración:
Anamnesis.
Se valorarán los siguientes datos:
Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares.
Incluye cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, especialmente en edades tempranas, hipertensión arterial, isquemia periférica con historia de claudicación intermitente o gangrena. Es asimismo importante establecer si hay familiares con factores metabólicos de riesgo como diabetes, dislipemias e hiperuricemia.
La presencia de varices y de edemas de etiología linfática es frecuente en más de un miembro del grupo familiar.
Antecedentes personales. Cuando el paciente acude a consultar por una manifestación concreta de su enfermedad, debe indagarse sobre posibles episodios pasados de la misma enfermedad (p. ej., una angina de pecho en un paciente que consulta por claudicación periférica) o de otras enfermedades e intervenciones quirúrgicas y su evolución postoperatoria (tromboflebitis, tromboembolia pulmonar).
Factores de riesgo. Entre ellos se incluyen: tabaquismo, dieta rica en grasas, obesidad, dislipemia establecida, diabetes, hipertensión arterial, tipo de trabajo (exposición al frío o al calor intenso, ortostatismo prolongado, microtraumatismos repetidos, intoxicaciones).
Enfermedad actual. Debe averiguarse el momento y la forma de inicio de la sintomatología y la evolución hasta el momento de la consulta, su relación con el reposo y el ejercicio, la forma de aliviar los síntomas por parte del paciente, la aparición de frialdad, cianosis, dilataciones venosas, úlceras, etc. El interrogatorio sobre el dolor merece especial atención.
El dolor de tipo isquémico suele aparecer con el ejercicio y desaparece al detener la marcha (claudicación intermitente), o queda establecido de forma permanente (dolor en reposo) en fases isquémicas avanzadas, lo que impide al paciente permanecer en cama en posición horizontal. El dolor de etiología venosa, por su parte, con congestión de la red venosa superficial y pesadez, aparece en ortostatismo, mejora al deambular y se alivia o desaparece por completo al elevar las extremidades.
Inspección.
La exploración del paciente vascular debe ser completa y no limitarse jamás a la zona donde el paciente refiere sus molestias. Hay que valorar el color de la piel (enrojecimiento, cianosis, palidez), el grado de hidratación, la presencia de varicosidades, edema, placas cutáneas rojizas (inflamatorias) u ocres (dermatitis de estasis), lesiones cutáneas ulceradas o necróticas. Algunas pruebas funcionales que valoran los cambios de coloración en relación con las variaciones posturales (prueba de Ratschow) pueden ser útiles en el curso de una exploración clínica, a pesar de que la proliferación de exámenes complementarios no invasivos y de amplia difusión las han hecho caer en desuso.
Palpación.
La palpación de las arterias carótidas, axilar, humeral, radial, cubital, femoral, poplítea y distales (pedia y tibial posterior) así como la palpación abdominal en busca de posibles dilataciones aneurismáticas permiten establecer la permeabilidad de los trayectos vasculares y descartar la existencia de dilataciones o frémitos en ellos.
La temperatura cutánea debe determinarse con el dorso de la mano; se hallan zonas de frialdad por isquemia o de aumento de temperatura por flebitis superficiales, linfangitis, hipodermitis u otros procesos inflamatorios.
La palpación de la vena yugular, de los trayectos superficiales de las extremidades superiores y, en especial, de las inferiores permite apreciar el grado de turgencia de la red venosa e identificar trayectos trombosados, que aparecen indurados y calientes.
Percusión.
Es una maniobra de poca utilidad en la exploración vascular, limitándose prácticamente a la exploración de las dilataciones venosas superficiales (varices) en la denominada maniobra de Schwartz.
Auscultación.
Debe iniciarse sobre el área cardíaca y continuar en los troncos supraórticos de localización laterocervical y supraclavicular, el abdomen y las regiones inguinales en busca de posibles soplos, indicativos de zonas estenóticas o, en su caso, fístulas arteriovenosas.
Diagnóstico instrumental.
La exploración clínica resulta insuficiente para una correcta valoración del paciente con enfermedad vascular, siendo necesario complementarla con los métodos instrumentales que pueden englobarse en dos grandes grupos: los métodos no invasivos y los invasivos.
Métodos no invasivos.
Son aquellos cuya aplicación no requiere maniobra alguna (punción, inyección de líquido o partículas ajenas al organismo) que pueda considerarse agresiva para el individuo.
Velocimetría Doppler. Las variaciones entre la frecuencia emitida y la frecuencia reflejada, sufridas por un haz de ultrasonidos al chocar con un cuerpo en movimiento (sangre), permiten valorar la velocidad de desplazamiento del móvil (efecto Doppler), pudiendo obtenerse una señal acústica y un trazado sobre osciloscopio o registro gráfico. La emisión de ultrasonidos por la sonda Doppler puede ser continua o pulsada según se efectúe de forma continuada o intermitente, respectivamente. El sistema permite analizar la morfología de la curva de velocidad de flujo y medir asimismo, con ayuda de un esfigmomanómetro, la presión arterial de las extremidades superiores e inferiores. El soporte informático de que se hallan dotados los aparatos ofrece la lectura automática de las velocidades sistólica y diastólica y de otros parámetros.
La emisión pulsada con sonda de baja frecuencia permite el examen transcraneal del polígono de Willis.
Ecografía. El uso de un ecógrafo bidimensional en tiempo real permite la visualización dinámica sobre pantalla de la pared y la luz arteriales. Es el método idóneo para apreciar la existencia de calcificaciones y dilataciones de la pared arterial, así como el calibre de la luz. Sobre las venas permite observar las válvulas y la presencia de venas comunicantes.
Ecografìa Doppler (eco-Doppler), dúplex y tríplex Doppler.
La asociación de las dos técnicas citadas permite de forma simultánea la visualización del vaso y, mediante Doppler pulsado situado según la voluntad del explorador sobre un punto determinado de la pantalla, la determinación local de la velocidad del flujo sanguíneo (dúplex Doppler). En la actualidad, el grado de informatización del sistema permite, en algunos aparatos, la codificación en color según que el flujo discurra en un sentido u otro (color rojo o azul) o sea turbulento (“mosaico de colores”). Es el tríplex Doppler.
Por medio de este sistema es posible efectuar el examen del sistema vascular, tanto arterial, con visualización de placas calcificadas, aceleración y turbulencias de flujo en las estenosis, como venoso, con determinación del grado de reflujo por insuficiencia valvular y competencia de las venas comunicantes, así como la existencia de obliteración completa en ambos sistemas.
Pletismografía. La pletismografía (de pletismos, volumen) permite obtener el registro de los cambios de volumen de un segmento de la extremidad. Para ello se han utilizado diversos sistemas. La cámara de aire, en forma de manguitos neumáticos situados a distintos niveles de la extremidad, permite medir el índice oscilométrico (en cmHg o mmHg), que corresponde a la cifra de máximo desplazamiento de la aguja obtenido en el rastreo con presión descendente tras empezar por encima de la presión sistólica sistémica determinada previamente.
Mediante los sistemas de impedancia y de anillo de mercurio, y empleando la técnica pletismográfica de oclusión venosa, es posible cuantificar el flujo sanguíneo de un segmento de la extremidad, así como obtener un trazado de la capacidad, y el drenaje venoso del sector estudiado.
La pletismografía fotoeléctrica y el láser Doppler se utilizan para la valoración funcional del sistema venoso y del territorio capilar. Este último puede ser también estudiado por transiluminación directa mediante capilaroscopia.
La resonancia magnética (RM) permite obtener imágenes en tres planos distintos. Para ello se coloca al paciente que se va a estudiar dentro de un campo magnético de gran intensidad y se lo somete a la acción de ondas de radiofrecuencia que interaccionan sobre los núcleos de hidrógeno generando una respuesta distinta según la composición de cada tejido. La RM puede visualizar, según la secuencia utilizada, los vasos sanguíneos. De hecho, es el flujo que discurre en su interior el que aparece en forma de artefacto. En la RM convencional se intenta compensar dichos artefactos, mientras que en la angiorresonancia son intensificados con el fin de reconstituir su imagen y minimizar las señales estáticas.
De este modo se obtiene una imagen del flujo vascular sin necesidad de inyección de contraste. Si en un futuro se consigue perfeccionar la técnica, simplificar el equipo necesario y abaratar los costes de exploración, la RM puede convertirse en el método no invasivo más completo de valoración del sistema vascular. Aunque actualmente no es una exploración sistemática, se utiliza en el diagnóstico de determinados aneurismas, especialmente en la disección aórtica, y en malformaciones vasculares.
Métodos invasivos.
Aunque la tomografía computarizada (TC) es mínimamente invasiva, debe ser incluida como tal puesto que requiere la inyección de contraste yodado para la buena visualización vascular, tanto arterial como venosa.
Constituye en la actualidad un método ineludible en la exploración de los aneurismas torácicos y abdominales, pues permite determinar el diámetro externo, la luz real de las masas aneurismáticas y el trombo intraluminal, así como los límites entre arteria sana y zona dilatada.
Los métodos endoscópicos de diagnóstico vascular se hallan poco difundidos en la práctica diaria. La ecografía intravascular permite obtener imágenes transversales del vaso, ofreciendo información sobre sus características en cuanto a la luz y la pared. La angioscopia, por su parte, permite el examen óptico directo de la luz vascular, siendo el complemento de otras técnicas, como la endarterectomía intraluminal o la derivación in situ de vena safena.
Los radioisótopos se utilizan poco en el diagnóstico de las enfermedades arteriales y venosas, puesto que se hallan ampliamente superados por las técnicas angiográficas convencionales.
Una excepción puede constituirla la visualización de infecciones de prótesis arteriales con leucocitos marcados.
En el sistema linfático, la linfogammagrafía con 99Tc permite la valoración funcional de los vasos linfáticos según la velocidad de aclaramiento del coloide y la visualización de las estructuras ganglionares.
