BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS POSGANGLIONARES
Este grupo de fármacos (alcaloides de la Rauwolfia, guanetidina, betanidina, etc.) está actualmente en desuso por sus efectos secundarios.
Urgencias hipertensivas.
Existen dos tipos de urgencias hipertensivas: aquellas en las que la presión arterial ha de descenderse en menos de una hora (encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva, etc.) y que requieren una monitorización continuada de la presión arterial, y aquellas en las que la hipertensión no constituye un riesgo inmediato (a pesar de la cifra muy elevada) y deben descenderse los niveles tensionales durante las primeras 24 h. Un descenso brusco de la presión arterial puede resultar peligroso; el objetivo inmediato debería ser alcanzar cifras de 160/100 mmHg.
El nifedipino por vía oral es útil para las urgencias hipertensivas (crisis hipertensivas), ya que reduce en el 20% las cifras iniciales, carece de efectos secundarios importantes y no requiere monitorización del enfermo; la dosis es de 10-20 mg, que puede repetirse a los 30 min, con una duración de 4-5 h o de hasta 8 h si se han utilizado 30 mg. Las cápsulas deben masticarse. Si el paciente está inconsciente puede administrarse por sonda nasogástrica.
El captopril por vía oral también es útil, a dosis de 25 mg, que se repite según necesidad. El descenso de la presión arterial es menos pronunciado y más paulatino que con el nifedipino, aunque es más rápido e intenso en la hipertensión maligna (concentraciones elevadas de renina) y tiene la ventaja adicional de desplazar la curva de autorregulación cerebral hacia la izquierda.
También se ha empleado la clonidina por vía oral, a dosis de 0,1-0,2 mg cada hora hasta alcanzar el efecto deseado.
Por su efecto sedante está contraindicada en pacientes con afección del SNC.
El diazóxido, usado por vía intravenosa a dosis de 50-150 mg en forma de inyección rápida (en 10 seg), disminuye la presión arterial casi de inmediato. Mediante la perfusión de 300 mg en 3-5 min o dos bolos de 150 mg, se minimiza la hipotensión brusca. También puede administrarse a razón de 10-30 mg/min. A los pocos minutos puede repetirse una nueva dosis. Su acción puede durar hasta 12 h. En niños la dosis es de 1-3 mg/kg de peso corporal. Los efectos secundarios son: náuseas, vómitos, taquicardia, hiperglucemia, hipotensión, isquemia miocárdica o del SNC y retención hidrosalina, por lo que siempre debe administrarse con diuréticos. Los bloqueadores beta potencian mucho su acción. Su administración cerca del parto interrumpe la dinámica uterina. Está contraindicado en los casos de aneurismas disecantes, isquemia miocárdica (taquicardia y aumento del gasto cardíaco) y hemorragia intracraneal.
La nitroglicerina (también dador de óxido nítrico), a dosis de 5-100 mg/min, tiene un inicio de acción rápido y está especialmente indicada en pacientes con isquemia miocárdica y en la hipotensión controlada durante la anestesia. Entre los efectos secundarios destacan cefalea, taquicardia, vómitos y metahemoglobinemia en perfusiones prolongadas. El fármaco se fija en los tubos de venoclisis para presión venosa central.
El nitroprusiato sódico se administra en perfusión continua en solución glucosada al 5%, protegiéndola de la luz y preparada recientemente, a dosis de 0,5-10 mg/kg/min (promedio 200 mg/min), según la respuesta. Al contrario de los otros vasodilatadores, no produce taquicardia. Es metabolizado por los hematíes, proceso en el que se desprenden radicales ciánicos que el hígado transforma en tiocianato, que es excretado por la orina. En presencia de insuficiencia renal o en perfusiones prolongadas puede aparecer intoxicación por tiocianato: confusión mental, obnubilación e hipotiroidismo.
La intoxicación ciánica es menos frecuente pero muy grave.
Aparece a dosis superiores a las recomendadas o en hepatopatías, en forma de hipotensión grave que no cede al suspender la perfusión y acidosis metabólica que puede conducir a la muerte si no se diagnostica. Las concentraciones tóxicas de cianato en los hematíes (superiores a 75 mg/dL) deben tratarse rápidamente con hidroxicobalamina (a dosis de 1 mg/kg de peso por vía intravenosa) y suspender la perfusión.
El labetalol se ha usado con éxito por vía intravenosa. Es preferible la perfusión lenta (2 mg/min) en suero salino o glucosado isotónicos, aunque puede usarse en forma de inyección rápida. La sobredosis, manifestada por bradicardia, puede tratarse con atropina, y la hipotensión, con adrenalina.
Las crisis de broncospasmo pueden combatirse con broncodilatadores selectivos. Una vez alcanzados los niveles tensionales deseados debe suspenderse la perfusión, pues su efecto dura unas 6 h.
El verapamilo es otro antagonista del calcio que puede usarse por vía intravenosa en urgencias hipertensivas. La dosis es de 5-10 mg, que puede seguirse de una perfusión de 3-25 mg/h. La acción se inicia a los 1-5 min, con una duración de 30-60 min. Como efectos secundarios cabe citar bloqueo auriculoventricular, náuseas y vómitos. Puede usarse en la eclampsia y en la disección de aorta.
La hidralacina está especialmente indicada en embarazadas. Sus contraindicaciones son las mismas que las del diazóxido. La dosis es de 10 mg por vía intravenosa o intramuscular cada 10-15 min hasta obtener el efecto deseado o hasta alcanzar una dosis total de 50 mg. Esta dosis puede repetirse cada 4-6 h, si es necesario.
En las crisis hipertensivas del feocromocitoma está especialmente indicada la fentolamina.
Elección del fármaco.
En la elección del tratamiento hipotensor para un paciente determinado deben tenerse en cuenta su simplicidad, la tolerancia, la eficacia y la predicción individual, tanto de la respuesta como de los efectos secundarios. La asociación de fármacos con distintos mecanismos de acción puede tener un efecto sinérgico o aditivo, lo que permite obtener un efecto hipotensor igual o superior con menos dosis de cada uno de ellos y, por tanto, con menos efectos secundarios. Se aconseja utilizar fármacos de acción prolongada, que permita administrarlos 1 o 2 veces al día.
Como fármacos de primera elección pueden usarse los diuréticos, los bloqueadores betadrenérgicos, los antagonistas de calcio y los IECA. Se aconseja empezar con un solo fármaco cuando la presión arterial diastólica es igual o inferior a 115 mmHg. En caso contrario, o si no se logra el efecto deseado, puede emplearse la combinación de diurético y bloqueadores beta, diurético e IECA, bloqueadores beta y antagonistas del calcio tipo nifedipino, o nifedipino y un IECA. Como alternativa puede aumentarse la dosis del primero, o cambiar éste. El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente. Si éste es joven, el bloqueador beta es el fármaco de elección, aunque los IECA constituyen una alternativa válida. En pacientes de edad avanzada está más indicado el empleo de un antagonista del calcio. Los varones jóvenes toleran poco la impotencia sexual provocada por los diuréticos y bloqueadores alfadrenérgicos.
Los pacientes cuya ocupación requiera hablar no tolerarán tratamiento con clonidina, ya que produce sequedad de boca. Los trabajadores cuya labor se efectúa en ambientes fríos fácilmente mostrarán intolerancia a los bloqueadores beta. También han de valorarse las enfermedades concomitantes.
Así, en pacientes con insuficiencia cardíaca el tratamiento con IECA es el más indicado junto a los diuréticos.
Si el paciente padece una coronariopatía isquémica, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio serán los de elección. Ante una insuficiencia renal, el objetivo terapéutico es alcanzar cifras inferiores a 130/85 mmHg. A partir de creatininas en plasma superiores o iguales a 2,5 mg/dL (221 mmol/L) es obligatorio un diurético tipo furosemida. En fases avanzadas, el descenso tensional puede empeorar la creatinina en plasma, pero a largo plazo retarda el estadio terminal.
Si el paciente padece migraña, un bloqueador beta liposoluble es lo más indicado. En presencia de dislipemias es mejor usar hipotensores que no alteren los lípidos, sin olvidar que los diuréticos a largo plazo no alteran dicho metabolismo.
Ante una hipertrofia ventricular izquierda, pueden emplearse todos los hipotensores, excepto los vasodilatadores directos. En los pacientes diabéticos están especialmente indicados los IECA. Si el paciente presenta una enfermedad vascular cerebral, los antagonistas del calcio pueden ser de gran utilidad. También debe tenerse en cuenta la incompatibilidad farmacológica. Si el paciente toma IMAO, no pueden asociarse la alfametildopa, los bloqueadores beta ni los bloqueadores adrenérgicos posganglionares.
La falta de respuesta a dos fármacos obliga a asociar un tercero. Al tratamiento diurético y bloqueador beta puede añadirse un vasodilatador o un antagonista del calcio tipo nifedipino.
Rara vez han de utilizarse fármacos como el minoxidilo. Aproximadamente la mitad de los pacientes se controlan con un solo fármaco (monoterapia), alrededor del 30% requiere dos, y en el 20% restante son necesarios tres o más.
