AUSCULTACIÓN CARDÍACA
La dinámica cardíaca genera vibraciones de diferente frecuencia y amplitud, algunas de las cuales se auscultan. La intensidad depende fundamentalmente de la amplitud, siempre que la frecuencia no sea muy baja. La cualidad o tono depende sólo de la frecuencia, correspondiendo los tonos altos o agudos a frecuencias altas, y los tonos bajos o graves a frecuencias bajas.
Técnica auscultatoria
Los tres principios básicos que deben regir una buena auscultación son los siguientes: a) la auscultación debe llevarse a cabo en una habitación silenciosa y el médico utilizar un estetoscopio que le sea familiar, si es posible con diafragma y campana –el diafragma detecta mejor los ruidos o soplos de alta frecuencia y debe aplicarse firmemente al pecho, mientras que la campana detecta mejor los de tono bajo y se aplica al pecho sin ejercer presión–, un tubo corto (no más de 30 cm), de poco calibre interior y con los auriculares que se adapten bien al oído; b) la auscultación requiere la máxima concentración mental durante unos instantes en cada uno de los ruidos auscultatorios, de manera que un ruido sólo se evaluará correctamente si durante su auscultación se prescinde por completo de todos los demás que puedan existir en forma simultánea, y no se pasará a auscultar otro ruido o soplo sin antes haber efectuado una valoración satisfactoria del primero, y c) en la auscultación cardíaca, como en cualquier otra exploración, sólo cabe encontrar lo que se busca. Para ello debe explorarse con método y recorrer toda el área precordial en la forma descrita a continuación, con el objetivo de identificar y evaluar el primero y el segundo ruidos, determinar el ritmo e investigar las fases sistólica y diastólica, para detectar otros ruidos o soplos.
Estos tres principios fundamentales se tienen en cuenta en el método siguiente de auscultación, que recomendamos.
1. Con el paciente en decúbito supino se aplica firmemente el diafragma del estetoscopio en el segundo espacio intercostal derecho junto al esternón. Esta área se ha denominado clásicamente área aórtica, pero en realidad puede transmitir sonidos de origen no aórtico. Normalmente se localizan allí los dos ruidos cardíacos, siendo el segundo más intenso que el primero, lo cual, junto a la palpación del pulso carotídeo, ayuda a identificar en el tiempo los dos ruidos cardíacos. Deben buscarse en esta área los soplos sistólicos de origen aórtico (estenosis aórtica, etc.) y el soplo diastólico de insuficiencia aórtica. Antes de mover el estetoscopio hacia otras regiones precordiales, debe aplicarse el diafragma y la campana a ambos lados del cuello, pues hacia allí suele transmitirse el soplo sistólico de origen aórtico y, además, es la región donde se localizan preferentemente el soplo de estenosis carotídea y el murmullo venoso yugular.
2. Se aplica luego el diafragma del estetoscopio en el segundo y el tercer espacios intercostales izquierdos, junto al esternón. Esta área se ha denominado clásicamente área pulmonar, pero, al igual que en el área de auscultación aórtica, no todos los ruidos que allí pueden identificarse son de origen pulmonar. Normalmente se auscultan los dos ruidos cardíacos, pero dicha área tiene una importancia fundamental, por cuanto se advierten bien los dos componentes que componen el segundo ruido cardíaco. Deben también buscarse en esta zona el clic de eyección pulmonar, el soplo sistólico de estenosis pulmonar, los soplos diastólicos de la insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar y el soplo continuo del ductus arteriosus (que es máximo, algo más hacia arriba y a la izquierda).
3. El diafragma del estetoscopio se aplica luego sobre el área parasternal derecha al nivel del cuarto y el quinto espacios intercostales. En esta zona son particularmente intensos el soplo sistólico de la comunicación interventricular y el soplo sistólico de la insuficiencia tricúspide. También puede auscultarse el soplo diastólico de origen tricúspide, que, al igual que el tercero y el cuarto ruidos de origen ventricular derecho, se identifican mejor con la campana del estetoscopio. Los soplos diastólicos mencionados pueden también ser máximos en dicha área, lo mismo que el chasquido de apertura de la mitral. En ocasiones, el soplo de insuficiencia aórtica puede ser máximo en la región parasternal derecha, en particular si la aorta está muy elongada o dilatada.
4. A continuación se aplica el diafragma del estetoscopio sobre el ápex cardíaco o área mitral. En esta zona suelen ser de máxima intensidad el clic de eyección aórtico, el chasquido de apertura de la mitral, el soplo sistólico de insuficiencia mitral y, en ocasiones, el soplo sistólico de estenosis aórtica. El soplo sistólico de insuficiencia mitral crónica se irradia, de forma característica, hacia la axila, mientras que el soplo de insuficiencia mitral aguda lo hace hacia la base del corazón, pudiendo confundirse con el soplo de estenosis aórtica y en ocasiones con el de la comunicación interventricular. La aplicación de la campana con una presión ligera puede registrar el tercero y el cuarto ruidos del ventrículo izquierdo y los soplos diastólicos mitrales. La auscultación de la punta suele hacerse más evidente con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
A menudo es necesario repetir alguno de los pasos descritos, por ejemplo, para evaluar dónde tiene su máxima intensidad un dato auscultatorio o la relación de un soplo con la posición (el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica es de máxima intensidad con el paciente incorporado y los soplos inocentes suelen ser variables con las diferentes posiciones), con las fases respiratorias (los soplos tricúspides aumentan durante la inspiración) o con otras maniobras que se describen más adelante.
Existen, además, otras zonas torácicas que pueden ser importantes en el examen auscultatorio. El soplo continuo del ductus arteriosus suele ser máximo en el segundo espacio intercostal izquierdo, en la intersección con la línea medioclavicular. El soplo sistólico de la coartación aórtica puede oírse en el dorso (también en el precordio, aunque a veces ello se debe a una válvula aórtica bicúspide que se asocia a la coartación), lo mismo que los soplos procedentes de las anastomosis arteriales que acompañan a la coartación. Otros soplos auscultables en el dorso o en las regiones laterales del tórax son los que provienen de una estenosis de las arterias pulmonares, de las anastomosis arteriales que se producen en la atresia pulmonar o bien de la transmisión de soplos auscultados delante, pero que son muy intensos.
Ruidos cardíacos
La auscultación del corazón normal descubre en general sólo dos ruidos: el primero, “dumb”, es una vibración amplia (aparece 0,02 seg después de comenzar el complejo QRS en el ECG) y el segundo, “tub”, es más breve y agudo (coincide con el final de la onda T. La separación sistólica de ambos ruidos es normalmente de unos dos tercios de su separación diastólica. Esta distinción en la separación y la cualidad de ambos ruidos ayuda a diferenciarlos. No obstante, en determinadas circunstancias la diferenciación puede ser difícil (taquicardias, presencia de múltiples ruidos cardíacos, etc.); en estos casos, para interpretarlos correctamente se requieren la palpación del latido carotídeo, cuyo comienzo sigue muy de cerca al primer ruido, y la auscultación en la base cardíaca, donde el ruido más intenso suele ser el segundo (en la punta puede ser más intenso cualquiera de los dos).
Primer ruido. Se ausculta mejor en la región de la punta. Depende del cierre de las válvulas mitral y tricúspide (M1 + T1), y se produce en el momento de su detención brusca, ocasionada por la tensión de las cuerdas tendinosas, que evitan así el prolapso valvular hacia las aurículas.
Desdoblamiento del primer ruido. Se detecta casi invariablemente en todos los individuos y está localizado en la parte baja de la zona parasternal izquierda. El desdoblamiento fisiológico se debe a que el cierre de la válvula mitral se anticipa ligeramente al de la tricúspide. Se ausculta en la zona indicada debido a que sólo allí es detectable el cierre tricúspide, mientras que el de la mitral se propaga a toda la región precordial.
El desdoblamiento amplio y patológico del primer ruido se debe, por lo común, a un bloqueo completo de rama derecha, que determina que la contracción del ventrículo derecho se retrase sensiblemente respecto a la del izquierdo; lo mismo cabe decir de los ritmos extrasistólicos con foco ventricular izquierdo. La anomalía de Ebstein, con una voluminosa válvula tricúspide y un ventrículo derecho hipoplásico, produce también un desdoblamiento amplio del primer ruido. Las circunstancias que pueden simular un desdoblamiento son: un cuarto ruido cardíaco que preceda al primero, un clic sistólico de eyección o un soplo sistólico corto. Las características diferenciales de cada uno de ellos se describen más adelante, pero es importante recordar que la intensidad de T1 aumenta con la inspiración.
Variaciones de intensidad. El grado de intensidad del primer ruido cardíaco depende de la velocidad con que se cierran las válvulas AV, la cual depende a su vez del grado de apertura de éstas al final de la diástole. Si la válvula mitral está muy abierta al final de la diástole, el primer ruido será muy intenso, ya que la detención al final del cierre será muy brusca. Las válvulas AV tienden a cerrarse parcialmente muy pronto en la diástole, ya que la presión auricular que fuerza su apertura cesa enseguida (la mayor parte del relleno ventricular se produce al comienzo de la diástole) y sólo el pequeño refuerzo de la contracción auricular al final de la diástole impide que la coaptación de las válvulas sea completa.
Si se excluyen los individuos delgados con una pared torácica de poco grosor, el primer ruido puede ser muy intenso en diversas afecciones. En la estenosis mitral, la contracción ventricular se produce con la válvula aún muy abierta debido al flujo AV prolongado, por lo que el primer ruido suele ser intenso. En caso de que la auscultación sugiera una estenosis mitral aislada, pero el primer ruido sea de intensidad normal o disminuida, es muy posible que la válvula esté fija o calcificada, lo cual reviste gran importancia desde el punto de vista quirúrgico. El primer ruido puede también estar aumentado en estados hipercinéticos (como las emociones, ejercicio físico, anemia, hipertiroidismo, etc.), en los cuales el flujo AV está muy incrementado y por tanto las válvulas al final de la diástole quedan muy abiertas (en estos casos interviene también el aumento de velocidad con la que se ejerce la contracción y, por consiguiente, el cierre valvular); asimismo, en los cortocircuitos –comunicación interventricular y otras– de izquierda a derecha en los que el flujo diastólico mitral está aumentado, se puede oír un primer ruido intenso. Por último, en los acortamientos del intervalo entre las contracciones auricular y ventricular –intervalo PR acortado en el ECG–, como ocurre por ejemplo en los ritmos con foco auricular bajo, o síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), la contracción ventricular sigue rápidamente a la contracción auricular. Por consiguiente, al final de la diástole las válvulas AV se hallan menos cerradas de lo normal, por lo que el primer ruido es también muy intenso.
La disminución de la intensidad del primer ruido se debe por lo común a escasa transmisión del sonido a través de la pared torácica –circunstancia en la que el segundo ruido suele estar también disminuido–, como ocurre en los obesos y enfisematosos, en enfermos con pericarditis constrictiva o con derrame. También se halla disminuido en los bloqueos auriculoventriculares de primer grado –intervalo PR alargado en el ECG–, pues las válvulas quedan muy cerradas al final de la diástole, en diversos estados de shock, posiblemente por disminución del flujo AV y, por último, como ya se ha mencionado, en la calcificación o rigidez de la válvula mitral.
La variación de la intensidad del primer ruido en los diversos ciclos cardíacos es típica de la fibrilación auricular, pues el período de llenado ventricular, y por tanto la posición de apertura de la válvula mitral, varía irregularmente en los diversos ciclos. En el bloqueo completo AV puede auscultarse en alguno de los latidos un primer ruido muy intenso, denominado bruit de canon por su cualidad explosiva. Éste aparece en aquellos ciclos en los que el intervalo entre las contracciones auricular y ventricular es muy corto (PR acortado), y el ventrículo se contrae con una válvula mitral aún muy abierta; por el mismo mecanismo, en la taquicardia ventricular con disociación AV se ausculta un primer ruido intenso en alguno de los latidos cardíacos, lo cual es un signo diagnóstico importante a la cabecera del enfermo.
Segundo ruido. La contracción asincrónica de ambos ventrículos se manifiesta de modo aún más aparente en el segundo ruido cardíaco. La auscultación cuidadosa de éste en el área pulmonar descubre durante la fase inspiratoria de la respiración sus dos componentes, es decir, el correspondiente al cierre de la válvula aórtica (A2), que precede al que corresponde al cierre de la válvula pulmonar (P2). A2 se oye más intensamente en el área aórtica, pero se transmite muy bien a toda la región precordial; P2 se ausculta sólo en el área pulmonar y su proximidad, siendo su transmisión a la región de la punta un signo anormal en el adulto. Por consiguiente, en condiciones normales, la auscultación de A2 y P2 o desdoblamiento del segundo ruido debe realizarse en el área pulmonar. La identificación de un segundo ruido anormal, ya sea por desdoblamiento o por la intensidad de sus componentes A2 y P2, es una de las claves más importantes para el diagnóstico correcto de muchas cardiopatías, en particular las de origen congénito.
Desdoblamiento del segundo ruido. Normalmente, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se ausculta en el área pulmonar durante la fase inspiratoria, mientras que en la fase espiratoria el segundo ruido se ausculta como único o no desdoblado. Esta variación se explica porque durante la inspiración aumenta el volumen sistólico del ventrículo derecho, que se evidencia por un retraso en el cierre de la válvula pulmonar, pero muy pronto, coincidiendo con la fase espiratoria, el ventrículo izquierdo recibe y expulsa su mayor volumen de sangre, por lo que se retrasa el cierre de la válvula aórtica, al tiempo que P2 ya se ha normalizado. Así pues, el segundo ruido se ausculta como único. Por lo común, tienen un significado patológico: la auscultación de un desdoblamiento que se hace también aparente durante la fase espiratoria, un segundo ruido que aparece como único en ambas fases respiratorias y, por último, un desdoblamiento presente sólo en la espiración (desdoblamiento invertido o paradójico).
El desdoblamiento del segundo ruido en la fase espiratoria –que se asocia a un amplio desdoblamiento en la fase inspiratoria– suele indicar una anomalía en el corazón derecho que se manifiesta por un retraso importante en el cierre de la válvula pulmonar respecto a la aórtica. El desdoblamiento espiratorio del segundo ruido ocurre en las siguientes circunstancias patológicas: en el bloqueo completo de la rama derecha, en los ritmos extrasistólicos con foco en el ventrículo izquierdo, en la estenosis pulmonar aislada y en la comunicación interauricular, debido al retraso del cierre pulmonar por el gran volumen de sangre que debe expulsar el ventrículo derecho. En esta anomalía existe además la particularidad muy característica y diagnóstica de que el segundo ruido cardíaco se halla desdoblado en ambas fases de la respiración –desdoblamiento fijo–, en contraste con las anteriores en las que el desdoblamiento espiratorio es menos acusado que el inspiratorio. El desdoblamiento fijo se debe probablemente a que la comunicación amplia entre los dos lados del corazón determina que el volumen sistólico de ambos ventrículos varíe de forma simultánea, cualquiera que sea la fase respiratoria. Asimismo, puede auscultarse un desdoblamiento anormal en la desembocadura anómala de las venas pulmonares en el lado derecho, pues la sístole ventricular derecha es también duradera. En la insuficiencia ventricular derecha y en la pericarditis constrictiva, el segundo ruido cardíaco presenta a menudo el mismo desdoblamiento en espiración que en inspiración, pues el ventrículo derecho es incapaz de variar su volumen sistólico durante las fases respiratorias; además, en la insuficiencia derecha el cierre de la válvula pulmonar suele estar retrasado, y en la pericarditis constrictiva el cierre de la válvula aórtica puede adelantarse.
Ciertas anomalías del corazón izquierdo provocan un retraso en el cierre de la válvula aórtica, suficiente para que P2 preceda a A2. Esto determina un segundo ruido cardíaco desdoblado en la fase espiratoria, mientras que en la inspiratoria suele aparecer como único. Es decir, sucede a la inversa que en el desdoblamiento fisiológico normal, por lo que se lo denomina desdoblamiento invertido o paradójico. Ocurre en el bloqueo completo de rama izquierda, en los ritmos extrasistólicos con foco inicial en el ventrículo derecho y en algunos casos de estenosis aórtica cerrada, hipertensión arterial e insuficiencia ventricular izquierda.
La auscultación de un segundo ruido único o no desdoblado se debe, por lo común, ya sea a una dificultad en la identificación del débil componente P2 porque la transmisión de los sonidos es deficiente, como ocurre en los obesos y enfisematosos, o bien a que el paciente no respira con la lentitud y la profundidad adecuadas, lo cual es indispensable para que el segundo ruido cardíaco varíe normalmente durante ambas fases respiratorias y la auscultación sea correcta. En casos de estenosis pulmonar o aórtica cerrada (sobre todo cuando la válvula aórtica está calcificada), los componentes P2 y A2, respectivamente, pueden ser tan débiles que el segundo ruido se ausculte como único o no desdoblado. En algunos casos de estenosis pulmonar, el componente A2 puede también pasar inadvertido al quedar borrado por el soplo sistólico pulmonar, pero se ausculta, no obstante, en el área mitral. Aparte de las situaciones mencionadas, la presencia real de un segundo ruido único tiene enorme importancia en la diferenciación diagnóstica de las diversas cardiopatías cianóticas: en la tetralogía de Fallot –estenosis pulmonar cerrada con comunicación interventricular– el segundo ruido cardíaco es único, pues el flujo y la presión de la pulmonar están tan reducidos que P2 no se registra; en los enfermos cianóticos con síndrome de Eisenmenger –comunicación interauricular, interventricular o a través del ductus arteriosus, complicada con hipertensión arterial pulmonar que invierte el cortocircuito– el segundo ruido en el área pulmonar está muy acentuado y, a menudo, es único.
Variaciones de intensidad. Las alteraciones en la intensidad del segundo ruido se estudiarán específicamente en el área pulmonar, pues en ella podrá identificarse si se deben al cierre de la válvula aórtica (A2) o al cierre de la pulmonar (P2). En caso de que el segundo ruido sea muy acentuado en el área pulmonar –a veces palpable– es probable que se deba a P2; asimismo, la auscultación de un segundo ruido desdoblado en el área mitral suele ser un signo patológico (excepto en algunos individuos menores de 20 años), pues indica un P2 acentuado. La acentuación de P2 ocurre en la hipertensión pulmonar, que se produce en cardiopatías congénitas con cortocircuito complicadas por hipertensión pulmonar, que incluso a veces llega a invertir el cortocircuito (síndrome de Eisenmenger), en el cor pulmonale agudo (embolia pulmonar) o crónico (EPOC), en la estenosis mitral y otras valvulopatías izquierdas y, por último, en la hipertensión pulmonar primaria. La acentuación de A2 ocurre en la hipertensión arterial sistémica.
Tercero y cuarto ruidos cardíacos. Ritmo de galope. En determinadas circunstancias pueden auscultarse un tercero o un cuarto ruidos cardíacos durante la diástole. El tercer ruido ocurre algo después del segundo (0,14-0,16 seg) y corresponde a la fase de llenado rápido ventricular. El cuarto ruido se produce al final de la diástole, precediendo al primero, y coincide con la fase de llenado ventricular por contracción auricular. Obedecen a un estado de distensibilidad ventricular –a menudo dilatación ventricular en caso del tercer ruido e hipertrofia ventricular con refuerzo en la contracción auricular en caso del cuarto ruido– que origina en las fases de llenado una tensión repentina de las estructuras valvulares mitral o tricúspide, cuya vibración es la responsable de los ruidos.
La detección y la identificación de estos ruidos tiene gran importancia diagnóstica, pronóstica y terapéutica en algunas cardiopatías. Son de frecuencia e intensidad bajas, por lo que se oyen mejor con el estetoscopio de campana que con el diafragma y, a veces, son palpables en la región precordial. Los ruidos originados en el corazón izquierdo se oyen mejor en el lugar de máximo impulso de la punta cardíaca y con el paciente girado hacia la izquierda; los originados en el corazón derecho suelen oírse preferentemente en la parte baja de la zona parasternal izquierda. A menudo varían durante la respiración, en particular el tercer ruido, de manera que a veces sólo se oyen cada 3 o 4 latidos. Cuando existe una taquicardia intensa puede ser difícil diferenciar ambos ruidos.
La presencia de un tercero o un cuarto ruidos imprime una especial cadencia o melodía al ciclo cardíaco que recuerda al galope del caballo –tátata cuando aparece el tercer ruido, tatáta cuando está presente el cuarto–, razón por la que se denomina ritmo de galope, en particular cuando la frecuencia cardíaca sobrepasa los 100 lat/min. Cuando existe una gran taquicardia y se acorta por tanto el período diastólico, si ambos ruidos se hallan presentes, llegan a fusionarse –galope de sumación– y determinan un ruido diastólico intenso.
A diferencia del tercer ruido fisiológico, audible normalmente en muchos niños y adultos jóvenes, la presencia de un tercer ruido en individuos mayores de 40 años es por lo común un signo de insuficiencia cardíaca, a veces el más temprano, y por tanto indicativo de tratamiento. La diferenciación en el adulto joven entre un tercer ruido fisiológico y uno patológico puede ser difícil, pero en general se aclara tras una evaluación completa del sistema cardiovascular. El tercer ruido suele presentarse también en los casos de llenado ventricular rápido, es decir, en la insuficiencia mitral, el embarazo, la anemia y otros estados hipercinéticos, sin indicar por ello insuficiencia cardíaca. Por último, también aparece en la pericarditis constrictiva, supeditado a la repentina limitación de la dilatación ventricular impuesta por la constricción.
La audición de un cuarto ruido cardíaco muy débil puede no tener significado patológico en individuos de más de 40 años, pero en general, cuando es intenso y fácilmente auscultable, constituye un signo de cardiopatía. A diferencia del tercer ruido, que suele indicar dilatación ventricular por insuficiencia cardíaca o por rápido e incrementado flujo AV, el cuarto ruido se ausculta sobre todo cuando hay refuerzo de la contracción auricular con choque de la sangre en el ventrículo poco distensible (hipertrófico, isquémico, etc.), independientemente de que haya o no insuficiencia cardíaca. Puede auscultarse en el infarto de miocardio, sea reciente o antiguo, en el enfermo anginoso, en particular durante el episodio de dolor coronario, en la hipertensión arterial persistente y en la estenosis aórtica avanzada, sobre todo si se acompañan de hipertrofia ventricular izquierda; lo mismo ocurre en algunos casos de hipertensión pulmonar o estenosis pulmonar con hipertrofia ventricular derecha.
Clics de eyección y chasquido de apertura. Con excepción de ciertos niños y adolescentes sanos, su presencia suele tener significado patológico y gran importancia diagnóstica. Ocurren al comienzo de la sístole (protosistólicos), en el momento de apertura de las válvulas aórtica o pulmonar, y a veces son difíciles de distinguir del segundo componente del desdoblamiento fisiológico del primer ruido (figs. 3.21 A y 3.22). Son ruidos muy cortos y agudos –deben auscultarse con el diafragma del estetoscopio–, por lo que se los denomina clics. Se deben a la vibración valvular durante su apertura o bien a la distensión brusca de la arteria pulmonar o aorta en el momento de la eyección.
Clic pulmonar. Se oye mejor en el área pulmonar y es muy débil en la región de la punta, a diferencia del desdoblamiento del primer ruido. Es característico que disminuya con la inspiración y aumente con la espiración. Ello se debe a que en la inspiración el aumento de flujo de sangre a las cavidades derechas produce, ya durante la diástole, cierta apertura de la válvula pulmonar, por lo que, en la sístole, la excursión de la apertura valvular es menor y, así, la intensidad del clic de eyección está reducida. Ocurre en los pacientes con hipertensión pulmonar y es común en la estenosis de la válvula pulmonar. Se ausculta asimismo en la dilatación idiopática de la arteria pulmonar.
Clic aórtico. Se oye casi invariablemente en la estenosis de la válvula aórtica, excepto cuando está calcificada, y resulta de ayuda clínica para diferenciar la estenosis valvular de la subvalvular. Se ausculta también en las dilataciones aórticas: por insuficiencia aórtica, coartación de la aorta, aneurisma de la aorta ascendente y en algunos pacientes con tetralogía de Fallot, en los que la aorta, al cabalgar sobre el ventrículo derecho, recibe gran parte de su sangre. En contraste con el clic pulmonar, se oye muy bien en la punta y no varía con la respiración.
Otros clics sistólicos. A menudo se ausculta un clic localizado en la mitad de la sístole. Este ruido, en particular cuando está seguido de un soplo sistólico, se origina en la válvula mitral –síndrome del prolapso mitral o enfermedad de Barlow– y denota una insuficiencia mitral. Se debe a una desigualdad en la longitud de las cuerdas tendinosas del aparato mitral junto con degeneración mixomatosa valvular, lo que determina que una de las valvas se prolapse hacia la aurícula al final de la sístole.
Chasquido de apertura de la mitral y de la tricúspide. La apertura de las válvulas mitral y tricúspide no es audible en condiciones normales; sin embargo, cuando estas válvulas están estenosadas se oye un sonido corto y claro (cualidad parecida a los clics de eyección) –percibido mejor con el diafragma del estetoscopio–, que se ausculta casi a continuación del segundo ruido cardíaco (0,04-0,12 seg tras el cierre de la válvula aórtica) y antes del tercer ruido fisiológico. Se debe a la detención repentina de la válvula mitral o tricúspide durante su apertura. El chasquido de la estenosis mitral se oye mejor en la parte baja de la zona parasternal izquierda, o entre dicha región y la punta cardíaca. A diferencia del desdoblamiento del segundo y del tercer ruidos, con los que fácilmente puede confundirse, el chasquido de apertura suele ser audible en toda la región precordial, incluso en el área aórtica. Se presenta en el 90% de los pacientes con estenosis mitral, de la que constituye una de las claves diagnósticas, junto con un primer ruido intenso y un soplo diastólico característico en la región de la punta. Cuanto más cerrada sea la estenosis, más aumentada estará la presión auricular y, por tanto, más precoces serán la apertura de la mitral y su chasquido. Cuando éste se halla ausente, es probable que la válvula esté calcificada e inmóvil. El chasquido de la estenosis tricúspide tiene unas características parecidas al de la estenosis mitral, pero se oye mejor en el borde parasternal izquierdo bajo y, en ocasiones, en el borde parasternal derecho.
Soplos. Se deben a las vibraciones producidas por un flujo sanguíneo turbulento. Éste puede aparecer: a) en casos de flujo que transcurre a gran velocidad o es muy voluminoso, como ocurre en los estados circulatorios hipercinéticos (emociones, embarazo, etc.); b) en todo cambio abrupto del calibre de un vaso o cámara cardíaca, como en las estenosis o insuficiencias valvulares, en la comunicación interventricular, en el ductus arteriosus y en la coartación de la aorta, y c) en casos de viscosidad reducida, es decir, en la anemia.
En todo soplo deben distinguirse las características que se mencionan a continuación:
Localización en el ciclo cardíaco. Si se producen durante la sístole ventricular, es decir, entre el primero y el segundo ruidos, se denominan soplos sistólicos; si ocurren durante la diástole ventricular, es decir, entre el segundo y el primero que le sigue, se denominan diastólicos. Mientras los soplos diastólicos denotan casi siempre enfermedad cardíaca, los sistólicos se producen también en individuos normales.
Topografía y transmisión. Constituyen los índices más fieles del lugar de origen de un soplo, en el sentido de que los soplos suelen oírse mejor o son más intensos en la zona del tórax más cercana al punto de origen. Su transmisión se produce sobre todo según la dirección de la corriente sanguínea; ello explica la frecuencia con que el soplo sistólico aórtico se transmite hacia las carótidas, el soplo de la insuficiencia mitral crónica (con dilatación ventricular y auricular) hacia la axila, y el soplo de la insuficiencia mitral aguda (sobre todo por rotura de la valva posterior) hacia la base. No obstante, se ha demostrado que los soplos se transmiten también por las estructuras óseas hacia la periferia más o menos lejana del punto de origen, según su intensidad. Ello explica que soplos intensos de origen pulmonar, de una comunicación intraventricular e incluso de una insuficiencia mitral, puedan a veces oírse, además, en la región del cuello.
Intensidad. Se valoran, de menor a mayor intensidad, en los grados 1 al 6. Los soplos de grado 1 son débiles y sólo audibles en buenas condiciones auscultatorias y tras unos pocos segundos de auscultación; los de grado 2 son también débiles, pero se oyen inmediatamente; los de grado 3 presentan una intensidad moderada; los de grados 4, 5 y 6 son soplos muy intensos, siendo los de grado 6 de una intensidad tal que incluso se oyen con el estetoscopio situado a unos milímetros de la pared torácica. Los soplos sistólicos de grados 1 o 2 pueden denotar cardiopatía, sobre todo los últimos, pero es más frecuente auscultarlos en individuos sin evidencia de enfermedad cardíaca. Los soplos de grado 3 sólo en ocasiones aparecen en individuos sanos. En la valoración de la intensidad de los soplos se debe tener siempre en cuenta la distancia entre el corazón y el estetoscopio, ya que soplos muy débiles pueden ser de mediana intensidad en personas delgadas y, por el contrario, soplos intensos pueden aparecer débiles en individuos obesos o enfisematosos.
Cualidad y timbre. A veces la cualidad del soplo expresa el lugar de origen. Pueden ser soplos retumbantes los de las estenosis aórtica y pulmonar; en chorro de vapor, los de la insuficiencia mitral o aórtica; silbantes o piantes, los de las calcificaciones valvulares; en rasgadura, el de la comunicación interventricular, y en maquinaria, el del ductus arteriosus. Estas características, no obstante, presentan enormes variaciones en una misma lesión valvular. Son soplos de alta frecuencia los diastólicos de la insuficiencia aórtica o pulmonar (deben auscultarse con el diafragma del estetoscopio) y, además, su intensidad es débil. Son soplos de baja frecuencia los diastólicos de la estenosis mitral (se auscultarán con la campana).
Longitud y configuración. Los soplos sistólicos se denominan holosistólicos o pansistólicos cuando ocupan toda la sístole, mesosistólicos si son más cortos y se localizan hacia la mitad de la sístole, y precoces o tardíos en sístole, según ocupen la primera o la segunda mitad, respectivamente.
Los soplos pansistólicos suelen guardar una intensidad constante en toda su longitud, que abarca desde el primero hasta el segundo ruidos cardíacos. Se deben a insuficiencia mitral, insuficiencia tricúspide o comunicación interventricular, pues sólo en estas alteraciones existe un gradiente de presión a lo largo de toda la sístole y, por tanto, un flujo de sangre que persiste durante la totalidad de dicha fase.
Los soplos mesosistólicos se manifiestan de modo característico cuando la válvula aórtica o pulmonar no está suficientemente abierta –por estenosis (también subvalvular o supravalvular) o por aumento desproporcionado del flujo, como ocurre en los estados hipercinéticos (soplos inocentes) e insuficiencia aórtica– o en la dilatación de la raíz aórtica (en aterosclerosis, etc.) y pulmonar. Todos estos soplos aparecen algo después del primer ruido y desaparecen poco antes del segundo, alcanzando su máxima intensidad hacia la mitad. Esta configuración se debe a que el gradiente aumenta progresivamente a lo largo de la sístole y disminuye luego, antes de que ésta finalice. Debido a su configuración se los denomina soplos romboidales, y puesto que se producen durante la eyección o salida de sangre desde los ventrículos a los grandes vasos, también reciben el nombre de soplos de eyección. Muchos autores prefieren evitar la terminología de soplo pansistólico, mesosistólico y de eyección debido, por una parte, a que a veces es difícil determinar por auscultación si un soplo es pansistólico o mesosistólico, pero, además, porque lesiones obstructivas como la estenosis pulmonar o las estenosis subvalvulares pueden originar soplos pansistólicos, mientras que una mínima insuficiencia mitral o tricúspide o ciertos casos de comunicación interventricular, como se verá seguidamente, pueden originar soplos mesosistólicos.
Los soplos sistólicos precoces son raros. Empiezan con el primer ruido y finalizan antes de la mitad de la sístole. Pueden ocurrir en casos de comunicación interventricular muy grande, en los cuales el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y el derecho existe sólo en la primera parte de la sístole (si la hipertensión pulmonar iguala a la sistémica y el cortocircuito se invierte, pasando la sangre de derecha a izquierda –síndrome cianótico de Eisenmenger–, el soplo desaparece por completo); también pueden ocurrir cuando la comunicación es muy pequeña en la insuficiencia mitral o tricúspide de instauración aguda, ya que la presión auricular iguala a la ventricular al principio de la sístole, y, por la misma causa, en la insuficiencia mitral leve que acompaña a una estenosis mitral muy cerrada.
Los soplos sistólicos tardíos se producen en los casos de insuficiencia mitral mínima, debidos generalmente a un herniamiento de una valva hacia la aurícula durante la sístole ventricular. A menudo el soplo sistólico tardío está precedido por un clic de eyección mesosistólico (síndrome del prolapso mitral o síndrome de Barlow). En ocasiones estos soplos tardíos presentan características piantes, variando mucho con la respiración y aumentando en la posición ortostática.
Los soplos diastólicos pueden ser: diastólicos precoces, de llenado y presistólicos. Los soplos diastólicos precoces ocurren en el inicio de la diástole, junto al segundo ruido, tienen una configuración decreciente, son de alta frecuencia debido a la velocidad del flujo y finalizan antes del primer ruido. El soplo de insuficiencia pulmonar es difícil de diferenciar del de la insuficiencia aórtica; sin embargo, en aquélla el soplo puede aumentar con la inspiración, mientras que en la insuficiencia aórtica se intensifica tras la espiración forzada. Además, en la mayoría de los casos la insuficiencia pulmonar obedece a una hipertensión pulmonar, en cuyo caso el soplo –denominado soplo de Graham-Steell– se halla precedido por un segundo ruido muy intenso en el área pulmonar.
Los soplos diastólicos de llenado o mesodiastólicos se deben en general al paso de sangre a través de las válvulas auriculoventriculares estenosadas o bien al aumento del flujo a través de ellas (como ocurre en algunos cortocircuitos); el de la estenosis mitral es de muy baja frecuencia, mientras que el de la tricúspide es de alta frecuencia y puede confundirse con el soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica.
Por otra parte, en la insuficiencia aórtica el flujo diastólico que penetra en el ventrículo izquierdo puede también impedir que la válvula mitral se abra por completo, por lo que la sangre que entra desde la aurícula izquierda produce un soplo mesodiastólico, denominado soplo de Austin Flint. El soplo de Carey-Coombs, audible en la fiebre reumática, es también mesodiastólico y suave, tal vez relacionado con la turbulencia ocasionada por el engrosamiento inflamatorio de las valvas de la mitral en la valvulitis mitral activa; como los demás soplos mesodiastólicos, es de baja frecuencia vibratoria y, por tanto, debe auscultarse con el estetoscopio de campana.
Los soplos diastólicos tardíos o presistólicos indican que existe un ritmo sinusal, pues obedecen al paso de sangre a través de una válvula AV estenosada en el momento de la contracción auricular. El soplo presistólico por estenosis mitral llega hasta el primer ruido cardíaco, mientras que el de estenosis tricúspide no lo hace. Al igual que el soplo mesodiastólico, puede también asociarse a un mixoma auricular derecho e izquierdo.
Los soplos continuos empiezan en la sístole y continúan sin interrupción por encima del segundo ruido cardíaco hasta la diástole. Ocurren en ciertas alteraciones vasculares a través de las cuales pasa un flujo de sangre bajo un gradiente de presión importante y continuo en sístole y diástole. Se producen: a) en las comunicaciones aortopulmonares, es decir, en el ductus arteriosus, en las derivaciones quirúrgicas, en la ventana aortopulmonar, en las anastomosis arteriales pulmonares que se establecen en la atresia pulmonar (tetralogía de Fallot) o en fístulas vasculares pulmonares o sistémicas, en la comunicación entre el seno de Valsalva y el ventrículo derecho y en las fístulas coronarias (el ventrículo derecho, nacimiento anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar, etc.); b) en ciertos trastornos de las arterias, como coartación aórtica, estenosis arterial pulmonar periférica, embolia pulmonar u obstrucción incompleta de las arterias periféricas, como las carótidas, femorales, etc.; c) en los períodos más avanzados del embarazo y tras el parto puede producirse un soplo continuo de origen mamario, que disminuye o se suprime con la compresión del estetoscopio, y d) el murmullo venoso yugular de Potain es también un soplo continuo y se ausculta mejor en la fosa supraclavicular derecha en bipedestación o sedestación. Dado que se debe al flujo de sangre yugular, desaparece en decúbito o tras la compresión con un dedo de la vena yugular. El murmullo venoso yugular es frecuente y motiva errores diagnósticos.
En todas estas circunstancias el soplo puede pasar de ser continuo a manifestarse sólo en sístole o diástole, dependiendo de la evolución del flujo y del juego de presiones.
Efectos de diversas maniobras. El efecto de la inspiración, la maniobra de Valsalva y la inhalación de nitrito de amilo sobre los diversos soplos suele permitir descifrar su origen. Así, durante la maniobra de Valsalva disminuye el flujo de retorno venoso, por lo que todos los soplos se reducen en intensidad excepto el de la estenosis subaórtica hipertrófica y, en ocasiones, el del prolapso mitral, que se intensifican, pues al disminuir el flujo de sangre al corazón, el reducido volumen ventricular izquierdo favorece la obstrucción en el primer caso, y el prolapso mitral en el segundo. Los soplos que reaparecen o se intensifican en los primeros cuatro latidos tras concluir la maniobra de Valsalva suelen corresponder a soplos originados en las cavidades derechas, mientras que los que lo hacen a partir del séptimo o del octavo latidos por lo general provienen de las cavidades izquierdas. La inspiración, al aumentar el flujo de sangre a las cavidades derechas, suele aumentar la intensidad de los soplos de origen tricúspide.
Soplos inocentes. Son soplos que no traducen una anormalidad cardíaca o que, en el caso de que ésta exista, su importancia es mínima. Son muy frecuentes y en general pueden incluirse en uno de los cinco tipos siguientes:
1. Soplos sistólicos de alta frecuencia (se auscultan mejor con el estetoscopio de membrana) generados por el flujo de sangre a través de las arterias braquiocefálicas y auscultables en la zona supraclavicular –desaparecen con abducción de los brazos– o bien soplos pulmonares audibles en la base cardíaca y frecuentes en niños y adolescentes.
2. El soplo sistólico de Still, de baja frecuencia (se ausculta mejor con el estetoscopio de campana) al parecer se produce por una vibración de la válvula pulmonar debido a la baja presión de expulsión ventricular derecha. Se ausculta mejor en la región parasternal baja. Es también muy frecuente en los niños y adolescentes.
3. Soplos sistólicos de los estados circulatorios hipercinéticos –embarazo, estados emocionales, ejercicio físico, tirotoxicosis, anemia (interviene también la escasa viscosidad de la sangre)– que se deben a la velocidad y el volumen de la sangre al pasar por las válvulas aórtica y pulmonar, en particular esta última.
4. Soplos sistólicos asociados a una válvula aórtica bicúspide (suelen acompañarse de un clic de eyección), la cual es muy frecuente y con la edad puede llegar a calcificarse y estenosarse, o bien debidos a un engrosamiento del anillo valvular, típico de la esclerosis de la base de la válvula aórtica en la edad senil y que se ausculta en el foco aórtico y en la punta. No se asocian a trastornos hemodinámicos valvulares.
5. Soplos sistólicos por dilatación de la raíz aórtica y aterosclerosis o bien por dilatación idiopática de la arteria pulmonar.
Estos soplos sistólicos inocentes se caracterizan por ser cortos, de intensidad no superior en general al grado 2, variar con las diferentes posiciones o con las fases respiratorias, localizarse más a menudo en la base cardíaca (sobre todo en la pulmonar), aunque a veces se auscultan más abajo, y no acompañarse de agrandamiento cardíaco ni de la presencia de otros ruidos o soplos anormales. Las alteraciones cardíacas con las que más a menudo pueden confundirse son: la estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la comunicación interauricular, la comunicación interventricular y la insuficiencia mitral en el niño y en el adolescente.
Frote o roce pericárdico. Los frotes pericárdicos se originan cuando ambas hojas inflamadas del pericardio rozan entre sí a causa de los movimientos del músculo cardíaco. Por esta razón, pueden tener tres componentes: uno durante la sístole ventricular, otro durante la diástole ventricular y un tercero durante la contracción auricular. El frote es áspero, rudo y superficial y constituye uno de los signos auscultatorios que, si no se busca de manera específica, pasa fácilmente inadvertido. Puede ser audible en toda la región precordial o bien permanecer localizado, por lo general, en la región parasternal izquierda baja. Varía en relación con la posición del enfermo, siendo muchas veces más intenso en sedestación con el tronco hacia delante, y en relación con las diferentes fases respiratorias; debe auscultarse presionando firmemente sobre el pecho el diafragma del estetoscopio.
En ocasiones, el roce pericárdico es más bien pleuropericárdico, debido a una inflamación por continuidad de la pleura próxima.
