ASISTENCIA GERIÁTRICA SANITARIA EN EL HOSPITAL
El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo, tanto en sus dolencias físicas, como en los aspectos psicológicos, de prevención y de rehabilitación y, paralelamente, prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde, ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación, médico y paramédico, contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y, según sus posibilidades, realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias, hoy por hoy muy escasas en nuestro país, está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico, como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad.
Debe tener una concepción “centrífuga”. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria, con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y, sobre todo, una vez ha sido ya visto en él. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata; y, sobre todo, conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital, sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. Sus principales unidades funcionales son las siguientes:
1. Consulta externa, que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital; b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio; c) los demás servicios clínicos del hospital, y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría.
2. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas, traumatológicas u oftalmológicas, entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. Unos y otros, así como los problemas de alta, podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. Así, un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor, cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria.
Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”.
3. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología, procesos crónicos o limitantes y problema social, más proceso agudo sobreañadido; b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso, y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que, una vez ha superado su problema base, mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas, tanto por la atención médica que van a recibir, más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado, como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata, posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria, etc.). Obviamente, estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital, pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos, con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida.
4. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro, pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario, dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación.
5. Hospital de día. Centro de funcionamiento diurno, sin camas de hospitalización, dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica, física y social del paciente anciano. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. Sirve como paso intermedio entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario, buscando proporcionar la máxima independencia física posible; b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional; c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio, en recuperación o en control terapéutico; d) evitar ingresos y reingresos, sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital; e) prestar asistencia social especializada, y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades.
Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso, fracturas recientemente intervenidas, etc.); b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos, amputados, diabéticos, etc.); c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico, siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha; d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse, comer u otras actividades de la vida diaria), y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral, atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría, ya que: a) garantiza una asistencia completa; b) evita ingresos hospitalarios no necesarios; c) facilita el alta, reduciendo las estancias, y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia.
6. Programas de atención domiciliaria. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos, vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico, como social o de enfermería.
7. Además, el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios, lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo; b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria; c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano, o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios.
8. Dentro del área de salud correspondiente al hospital, el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar, al menos, las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”; esta colaboración incluye contactos directos frecuentes, actividades comunes y, eventualmente, rotaciones con intercambio de personal, sobre todo de aquél en formación médica o paramédica; todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo, y b) lo mismo con los centros de salud, con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y, en general, en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria, vacunaciones, etc.).
Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios, sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. En resumen:
1. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real, hoy por hoy escasamente desarrollada, lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital.
2. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área, como la geriátrica, donde este problema presenta tintes muy dramáticos.
3. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos, con lo que ello implica de ahorro.
4. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia, al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital.
5. Además, mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud, ya que, a través de él, deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud.
6. A nivel docente y de investigación, disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria, especialistas en medicina familiar y comunitaria, etc.), de enfermería, trabajadores sociales, etc., así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios.
