ANEURISMA DISECANTE
Aneurisma disecante.
El término aneurisma disecante de la aorta fue utilizado por primera vez por LAENNEC en 1826 y se ha mantenido hasta la actualidad. De hecho, en la mayoría de los casos, esta denominación no es correcta, puesto que la dilatación de la aorta por lo general es nula o mínima, por lo que debería hablarse simplemente de disección aórtica.
La disección aórtica consiste en el paso del flujo sanguíneo desde la luz arterial al interior de su pared a través de un desgarro de la capa íntima. Dicho desgarro suele progresar en sentido distal, aunque también puede hacerlo en dirección proximal.
Etiología. Alrededor del 90% de las disecciones aórticas se producen en varones hipertensos mayores de 40 años. En estos casos, la etiología principal es de tipo mecánico. La capa íntima, menos distensible que el resto de la pared aórtica, se rompe bajo el efecto continuado del flujo sanguíneo en situación de hipertensión arterial, siendo mayor el desgaste en la zona del arco aórtico, donde la arteria se halla fijada por los vasos que de ella se originan.
En pacientes jóvenes las disecciones aórticas suelen relacionarse con deficiencias congénitas de la pared (necrosis quística de la capa media). Los traumatismos abiertos (herida por arma blanca o de fuego) y cerrados (contusión esternal por accidente de tráfico) así como yatrógenos (cateterismos diagnósticos y terapéuticos), constituyen otros posibles mecanismos etiológicos.
Localización. Las disecciones aórticas suelen producirse en las zonas en que se hallan con menor frecuencia los aneurismas arterioscleróticos. Así, las primeras asientan básicamente en el cayado aórtico y la aorta ascendente, mientras que los segundos se localizan en las porciones descendente, toracoabdominal y abdominal.
Según su localización se clasifican en: tipo I (aorta torácica e incluso abdominal), tipo II (aorta ascendente) y tipo III de DeBakey. En este último caso el origen se halla en la aorta descendente y puede limitarse a ella o extenderse a la abdominal y afectar el cayado aórtico de manera retrógrada.
Cuadro clínico. La clínica de la disección aórtica es muy variable, tanto en la forma de manifestarse como en su evolución en el tiempo. El síntoma más frecuente es el dolor, que oscila entre una gran intensidad y una discreta molestia. Puede revestir la forma de dolor anginoso, precordial irradiado a la base del cuello o localizado sólo en la parte anterior o posterior del tórax. Su extensión hacia la parte baja de la espalda, así como la exacerbación tras un período silente, deben alertar sobre la extensión de la zona disecada.
Otras manifestaciones clínicas se relacionan con la afectación de las ramas aórticas colaterales. Así, pueden producirse infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, isquemia de extremidades superiores, paraplejía, infarto intestinal, insuficiencia renal e isquemia de extremidades inferiores.
También es posible el inicio con un cuadro sincopal agudo e insuficiencia cardíaca congestiva por fallo valvular.
Diagnóstico. En la exploración física debe buscarse la existencia de hipertensión arterial y posibles estigmas de la enfermedad de Marfan. La asimetría de los pulsos entre las extremidades superiores e inferiores y la variación a lo largo del tiempo de la intensidad de éstos deben analizarse con detenimiento para evitar diagnósticos erróneos. En la disección de la aorta ascendente puede auscultarse un soplo sistólico o aparecer un roce pericárdico.
La radiografía de tórax muestra en ocasiones un ensanchamiento mediastínico, cuya presencia puede despertar la sospecha diagnóstica, sobre todo si se dispone de radiografías más antiguas.
La ecografía transesofágica y la TC con contraste y sin él aportarán información suficiente para confirmarla. En el caso de la disección aórtica, la RM puede suministrar, asimismo, imágenes de gran interés para valorar la extensión y los límites de la zona disecada.
Por último, en los casos de duda diagnóstica y en los pacientes candidatos a cirugía debe practicarse una angiografía.
Evolución. A diferencia de lo que sucede en los aneurismas propiamente dichos, la disección aórtica puede tener una evolución favorable espontánea. En efecto, es posible que se produzca la obliteración por trombosis de la falsa luz o que un nuevo orificio consiga la reentrada del flujo en la luz auténtica, deteniéndose el proceso de disección. En otras ocasiones, sin embargo, la disección se extiende en sentido proximal o distal y provoca la muerte del paciente por afectación de alguna colateral de carácter vital (mesentérica superior, arterias renales) o por rotura total de la pared.
Tratamiento. A diferencia del aneurisma torácico verdadero, la disección aórtica admite, en algunos casos, una alternativa al tratamiento quirúrgico: el tratamiento hipotensor. El tratamiento conservador puede efectuarse en pacientes sin signos de progresión de la disección y hemodinámicamente estables. Deben permanecer bajo estricto control en la unidad de cuidados intensivos, recibir perfusión continua de nitroprusiato sódico o solinitrina y ser valorados periódicamente mediante radiografía de tórax y TC o RM.
El tratamiento quirúrgico es necesario cuando existen signos clínicos y hallazgos exploratorios de progresión de la disección, en algunos casos es suficiente la obliteración del orificio de entrada, mientras que en otros son necesarias la resección y la interposición de prótesis.
