ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA
Aneurisma de la aorta torácica.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de los aneurismas torácicos son, al igual que en las restantes localizaciones, muy variables y se relacionan con su tamaño y situación.
Aunque el dolor es un síntoma frecuente en los aneurismas torácicos, no es raro que permanezcan asintomáticos durante años. Según su localización, el dolor puede manifestarse en forma de precordialgia, adoptando incluso características anginosas con dolor transfixiante o referido al epigastrio.
La formación de trombos en la cavidad aneurismática puede provocar embolias distales, con clínica de isquemia aguda, aunque ésta es una complicación poco frecuente.
La rotura hacia el saco pericárdico provoca un taponamiento agudo por hemopericardio. La rotura en la cavidad pleural, con hemotórax masivo, o en el espacio retroperitoneal origina un cuadro de shock hipovolémico agudo de desenlace generalmente fatal. Los aneurismas de gran tamaño pueden provocar síntomas derivados de la compresión de las vías respiratorias altas, como estridor, disnea o hemoptisis, si llega a producirse erosión de la tráquea. De forma análoga, la compresión y erosión del esófago, estrechamente relacionado con la aorta torácica descendente, pueden causar disfagia y hematemesis.
La evolución espontánea de los aneurismas es hacia la rotura, que se produce en un período de tiempo muy variable y se manifiesta con el cuadro clínico descrito.
Diagnóstico. Los hallazgos de la exploración física en los aneurismas de aorta torácica son muy escasos. La presencia de una masa pulsátil en la pared torácica, descrita en la literatura, no es frecuente en la actualidad. Los aneurismas del cayado pueden causar un aumento de pulsaciones en el hueco suprasternal. Sobre la dilatación aneurismática pueden auscultarse soplos, aunque no son, en absoluto, patognomónicos y pueden confundirse con soplos valvulares.
Por lo general, los aneurismas asintomáticos se descubren en la radiografía simple de tórax. Los aneurismas de pequeño tamaño se manifiestan como un ensanchamiento del botón aórtico, mientras que los grandes dan una imagen densa, en continuidad o superpuesta al contorno aórtico, que en algunas ocasiones se halla calcificada. La radiografía de perfil permite valorar mejor dicho contorno así como la aorta torácica descendente y apreciar el grado de dilatación existente. El método instrumental más simple y que permite valorar correctamente las dimensiones y características de la aorta torácica es la ecografía transesofágica. Con ella es posible determinar el tamaño de la arteria, los límites de la dilatación aneurismática y la presencia de trombos en su interior (trombosis mural). La combinación de este método con el Doppler pulsado (dúplex Doppler) o en color (tríplex Doppler) ofrece una información completa tanto sobre el saco en sí como sobre los posibles hematomas extraluminales por fisuración de aquél. El almacenamiento en cinta de vídeo de la imagen obtenida en tiempo real permite evaluar nuevamente el caso a través de imágenes dinámicas tantas veces como sea necesario.
La TC es, sin duda, el método más completo de valoración de los aneurismas, pues permite observar de forma completa todo el territorio arterial que se desee y determinar con exactitud el inicio y final del saco aneurismático, su tamaño, la presencia de un trombo mural en su interior, las imágenes de posible fisuración o extravasación y la relación del aneurisma con las estructuras adyacentes. La administración de contraste yodado complementa dicha información al delimitar la luz vascular permeable.
La resonancia magnética (RM) y la angiorresonancia pueden resultar de gran utilidad cuando las imágenes obtenidas por TC no son definitivas. Con la RM se obtienen cortes frontales, axiales y sagitales a distintas profundidades.
La arteriografía, ya sea convencional o bien de sustracción digital, es una exploración necesaria cuando se desea obtener la máxima información antes de la cirugía, y presenta la ventaja de que puede efectuarse por vía intravenosa y visualizar el saco aneurismático, sin el riesgo de disección o perforación asociado al cateterismo arterial.
Diagnóstico diferencial. Éste debe realizarse con tumoraciones del mediastino íntimamente relacionadas con la aorta y con imágenes radiológicas similares. Por tanto, es mandatorio efectuar el diagnóstico diferencial en este tipo de situaciones y, ante el grave riesgo de hemorragia que entraña una biopsia o una mediastinoscopia, es preferible efectuar en primer término las exploraciones sobre el aparato vascular.
Pronóstico. El pronóstico de los aneurismas es, a largo plazo, infausto debido a su evolución hacia la rotura. Por esta razón suele, en general, estar siempre indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, éste puede demorarse en el caso de aneurismas de pequeño tamaño (< 5 cm) o de crecimiento lento (< 0,2 cm/año).
Tratamiento. El tratamiento de los aneurismas aórticos es quirúrgico, y la técnica utilizada varía según afecte la aorta ascendente, el cayado aórtico, la aorta descendente o la porción toracoabdominal. Con independencia de las variantes técnicas requeridas en cada caso, el tratamiento consiste en la resección del saco y su sustitución por prótesis sintética, generalmente de Dacron. La corrección por exclusión del saco mediante endoprótesis colocadas por cateterismo, actualmente en fase experimental, abre un futuro esperanzador para el tratamiento de algunos aneurismas.
En los casos de aneurisma roto, antes de someter al paciente a cirugía debe intentarse, siempre que sea posible, su estabilización hemodinámica con reposición de la volemia mediante concentrado de hematíes, plasma fresco y perfusión de líquidos.
