ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
Aneurisma de la aorta abdominal.
La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal son arterioscleróticos y tienen una localización infrarrenal. A menudo se asocian a aneurismas ilíacos.
Cuadro clínico. Estos aneurismas pueden ser asintomáticos, expansivos o rotos. En el primer caso no dan sintomatología alguna y se descubren casualmente en el curso de exploraciones de la cavidad abdominal o por la presentación asociada de isquemia coronaria o periférica. Los aneurismas expansivos producen algunos de los síntomas propios del aneurisma roto, a pesar de conservar su integridad, siendo la rotura en ocasiones inminente. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde una lumbalgia con irradiación escrotal, que recuerda al dolor del cólico nefrítico, hasta la existencia de algias abdominales inespecíficas. El aneurisma roto constituye una situación de extrema gravedad, con frecuencia mortal. Por lo general, la rotura se produce en el espacio retroperitoneal izquierdo. Provoca dolor abdominal y lumbar intensísimo, que puede irradiar a la parte posterior del tórax y a la región escrotal. Según la superficie rota y el grado de contención ejercida por las estructuras adyacentes, puede producirse un shock hipovolémico irreversible, con muerte súbita por paro cardíaco, o un shock hipovolémico moderado, con pérdida de conciencia y ausencia de pulso, pero manteniéndose dentro de límites hemodinámicos recuperables.
La situación de aneurisma fisurado, con pequeña pérdida hemática autolimitada por trombosis, se manifiesta por una clínica aparatosa, para permanecer después escasamente sintomático.
Diagnóstico. La exploración física permite, en individuos delgados, palpar una masa abdominal pulsátil, que puede pasar inadvertida en los pacientes obesos o en estado de shock. La ausencia de pulsos femorales y distales resulta escasamente orientativa por la frecuente existencia de lesiones obliterantes asociadas.
La radiografía simple de abdomen muestra a veces los contornos aneurismáticos calcificados y el borramiento de la silueta del músculo psoas ilíaco cuando existe sangre extravasada.
La ecografía bidimensional y la ecografía Doppler permiten apreciar la existencia del saco aneurismático y sus características (dimensiones, trombo intramural, sangre extravasada).
La TC es la exploración de mayor interés, pues permite valorar el origen y tamaño del saco aneurismático, su diámetro total, la luz real, la presencia de trombos y la relación del aneurisma con la salida de los troncos viscerales. La administración de un bolo de contraste intravenoso permite apreciar el calibre de su luz, la existencia de doble luz o de extravasación hemática y el estado del tejido perianeurismático.
La arteriografía convencional o de sustracción digital permite apreciar sólo la luz permeable, pero no el tamaño real.
Sin embargo, la información que ofrece sobre el estado y la permeabilidad del lecho arterial distal es de suma importancia para la cirugía.
Evolución. La evolución espontánea del aneurisma es hacia la rotura, que puede ocurrir en el retroperitoneo o la cavidad abdominal, erosionar y fistulizar la vena cava inferior, generando una fístula de alto gasto que puede conducir a insuficiencia cardíaca, o fistulizar en cualquier tramo del tubo digestivo, sobre todo el duodeno, dando un cuadro de hemorragia digestiva con hematemesis y melenas que suele ser mortal. Si el paciente sobrevive, la sepsis por contacto con el contenido intestinal puede originar un aneurisma bacteriano.
La trombosis completa y la embolia distal son poco frecuentes en esta localización.
Tratamiento. El tratamiento es quirúrgico, mediante resección e interposición de prótesis. En algunos aneurismas de pequeño tamaño (< 5 cm) y crecimiento lento (< 0,2 cm/año), puede efectuarse un seguimiento (ecografía, TC) antes de indicar la cirugía. La ligadura simple del saco para generar trombosis secundaria puede estar justificada en pacientes ancianos, requiriéndose la repermeabilización distal por otra vía. Las endoprótesis por cateterismo se hallan todavía en fase experimental.
