ÚLCERAS POR PRESIÓN
Constituyen la situación más común, prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indica, se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada.
Se estima que, después de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución.
Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por sedestación persistente.
Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento, como la pérdida de vasos en la dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras.
Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia y los déficit de cinc, de hierro y de ácido ascórbico. La incontinencia, tanto urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo, la insuficiencia vascular periférica, la desnervación y la anemia.
Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción, y la humedad. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos.
Estadificación. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios:
Estadio I. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión.
Estadio II. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectación de la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial.
Estadio III. Pérdida completa del espesor de la piel, con afectación del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla.
Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras de soporte.
Al clasificar las úlceras, es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. Por tanto, el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea.
Tratamiento. Con respecto al tratamiento, tanto profiláctico como terapéutico, cabe descatar las siguientes medidas (ver imagen superior):
Medidas generales. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h, colocarlo girado 30º en posición oblicua, no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.
Medidas antipresión. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg, ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia.
Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente, y entre ellos se incluyen geles, espumas y algunas camas de aire. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante, el sistema de soporte de baja pérdida de aire, las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas.
Medidas sistémicas. Los factores nutricionales son de gran valor, y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). Se ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo.
Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis, celulitis, osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. Por lo tanto, están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos, grampositivos y anaerobios.
Medidas locales. El tratamiento local de la úlcera depende, en gran medida, de la extensión del daño tisular.
a) Desbridamiento. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico.
Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son, entre otros, la povidona yodada al 0,001% y el hipoclorito sódico al 0,005%.
b) Curas oclusivas. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales, pero no en las profundas. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II.
c) Cirugía. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo, con grasa y músculo, para cubrir la herida. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV.
d) Apósitos húmedos. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. Por lo tanto, deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo.
