TRASTORNOS SEXUALES
Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Durante años, la sexualidad de los ancianos fue catalogada como una aberración; sin embargo, cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. No obstante, en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y, en consecuencia, no son diagnosticadas ni tratadas correctamente.
La actividad sexual depende de las características físicas, psicológicas y biográficas del individuo, de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación.
Cambios anatómicos y funcionales
Varones. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. El período refractario tras la erección aumenta notablemente, de forma que una vez desaparecida, suelen pasar días antes de obtener otra erección completa.
La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador, reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. La segunda etapa, la expulsión del bolo seminal a través del pene, acaba con una o dos contracciones en el anciano, en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven.
Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona, pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad.
Mujeres. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. La pérdida de tejido vulvar, la reducción del cérvix, del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. Las diferencias en el canal vaginal, con mayor influencia en el comportamiento sexual, que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia, aislamiento gradual de los pliegues vaginales, disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad.
Desde el punto de vista funcional, los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis.
Cambios psicosociales
Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes:
1. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad, la cual, a su vez, puede reducir aún más la actividad sexual.
2. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas.
3. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo.
4. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. Así, el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual, frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja.
5. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales, pero su expresión se ve con frecuencia frustrada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”.
6. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o, si lo hacen, la culpa puede ser un compañero silencioso.
Cambios patológicos
Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos, funcionales y psicosociales, muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual.
La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática, ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. La cirugía pelviana, a menudo sin causa directa, ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos, los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. No obstante, la resección transuretral de próstata produce, en un pequeño porcentaje de individuos, impotencia orgánica. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia, enfermedades del tiroides, desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artrosis, artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas.
La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. Esta situación está basada en rumores, mitos y miedos. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar, reducir el colesterol y la ingestión de lípidos, mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación.
Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. Los fármacos antihipertensivos, incluidos los betadrenérgicos, causan disminución de la libido, falta de erección y retraso en la eyaculación. En consecuencia, en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso.
La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión, que debe descartarse en cualquier caso. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa, que la empeore.
Impotencia. Dispareunia
La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos, afectando al 25% de ellos a los 65 años, al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. La causa más frecuente en los ancianos, a diferencia de los jóvenes o personas de edad media, es la vascular, responsable de casi la mitad de los casos. En el 25% puede ser secundaria a fármacos, y hasta en el 10%, a depresión. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos, como sistemas de tumefacción en vacío, prótesis peneanas, inyecciones intracavernosas de papaverina, fentolamina o prostaglandinas, que pueden dar resultados aceptables.
La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. La uretra y la vejiga, que sufren una ligera atrofia, pueden complicar los síntomas genitales. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable, en la actualidad, para las mujeres menopáusicas y, al parecer, ha sustituido al tratamiento basado en estrógenos. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual, reduce la inestabilidad vasomotora, la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial, flebitis o hepatopatías. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas.
Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. Además, estimula el apetito sexual, contribuye al bienestar y relaja las tensiones.
La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria, de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad, dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios.
