TRASTORNOS DEL SUEÑO
Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas, pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados.
Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico, entre las cuales cabe destacar las siguientes:
1. En general, el tiempo total de sueño está disminuido. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II no-REM, y es escasa la fase IV. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. No obstante, las variaciones individuales son muy amplias.
2. Alteración para conciliar el sueño. Así, una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño.
3. El número de despertares, una vez alcanzado el sueño, se incrementa con la edad. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min.
4. Hay una mayor tendencia a las siestas; así, alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta.
5. Las enfermedades crónicas, muy frecuentes en los ancianos, con síntomas de dolor, disnea o polaquiuria, pueden interferir en el sueño normal. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas, como depresión, ansiedad y demencia. La ingesta de fármacos, muy frecuente en ancianos, puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño.
Evaluación. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. Así, las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas, naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y, por lo tanto, no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. No obstante, la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil, sobre todo en el anciano.
Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa, con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño, el patrón de comidas, la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño.
Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño, tiempo total de sueño, frecuencia y duración de los despertares, fases del sueño y movimientos corporales.
Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño; b) somnolencia excesiva; c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño, y d) parasomnias.
Insomnio
Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico, situacional o psicológico agudo. Se debe tratar la causa subyacente, lo que incluye consejos generales, retirada de fármacos y/o alcohol y, en ocasiones, tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos.
El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. Entre sus causas destacan:
1. Psicológicas, como la depresión, estados de ansiedad, miedo y enfermedad afectiva bipolar.
2. Abuso de hipnóticos-sedantes.
3. Situaciones médicas como dolor, disnea, parestesias, disfagia y abstinencia alcohólica.
4. Mioclonías relacionadas con el sueño. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas, tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies, que suelen durar 20-40 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño, narcolepsia, fibromialgias y uremias. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam.
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. Asimismo, se indicarán consejos generales, entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína, nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos, e indicar técnicas de relajación progresiva, autohipnosis, meditación y biorretroacción.
Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina, antihistamínico sedante, debido a sus escasos efectos secundarios. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona.
Las benzodiazepinas, debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos, se utilizarán con mucha cautela, eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño, tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. Sin embargo, los riesgos de tolerancia, dependencia y reacciones de retirada son altos. Las benzodiazepinas de vida media larga, como el diazepam, deben evitarse en los ancianos. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes, como tendencia a crear hábito, graves interacciones medicamentosas, problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio.
Somnolencia
Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo, con deterioro del sueño nocturno. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables, algunas fácilmente corregibles, y a las que personas mayores son tan propensas, por ejemplo, hipotiroidismo, uremia, hipercalcemia, anemia, hipercapnia, alteración de la función hepática, epilepsia, esclerosis múltiple y neurosífilis. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Entre ellos se incluyen: barbitúricos, neurolépticos, antihistamínicos, benzodiazepinas, antidepresivos e hipotensores. Una vez descartadas las causas citadas, es posible hallar:
1. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño, como la apnea del sueño, que es la causa más común de somnolencia diurna. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración, que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central, causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales; b) apnea obstructiva, causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior, y c) apnea mixta, constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo.
El abordaje terapéutico en las formas obstructivas, si son severas, se basa en la cirugía. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos, como teofilina, medroxiprogesterona, protriptilina y naloxona con resultados dudosos.
2. Narcolepsia, caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía, que se presentan juntas o aisladas. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales, encefalitis o traumatismos. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas, pemolina y antidepresivos en casos rebeldes.
3. Somnolencia idiopática, que representa el 15% de todas las hipersomnias. El despertar del sueño es difícil, pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. El sueño nocturno es normal y reparador. No existe un tratamiento ideal en este momento, ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados.
