INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%, en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población.
En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo, aunque la universalidad de los resultados es dudosa. No obstante, entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia.
Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia, ésta es de tipo reversible, mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples, pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, antagonistas del calcio), disfunción psicológica, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactación fecal.
Incontinencia de urgencia. También conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra, lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml.
Básicamente, existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC, obstrucción del tracto urinario inferior, afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática.
La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad, entidad descrita recientemente, es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad, aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados.
Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral, pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml.
Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos, aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria.
Incontinencia de estrés. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral, permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica, la debilidad de los músculos pelvianos, la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. El residuo posmiccional es mínimo.
Incontinencia funcional. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad, alteraciones musculosqueléticas, ausencia de iluminación en la habitación, etc.
Evaluación. Como en la mayoría de las entidades clínicas, es conveniente la protocolización diagnóstica. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal, con observación del introito vulvar, evaluación prostática, motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico.
Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. El estudio urodinámico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática, antes de cirugía de la incontinencia, ausencia de respuesta médica, aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas.
Tratamiento. Incontinencia de urgencia. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2,5 mg/8-12 h), propantelina (15 mg/6 h), flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión, agitación, hipotensión y, sobre todo, sequedad de boca. Los antagonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y, mediante este mecanismo, reducirían las contracciones no inhibidas. No obstante, la experiencia con estos fármacos es escasa.
La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio, bien tolerado por los ancianos. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos.
Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos, continencia y reentrenamiento vesical. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica.
Incontinencia por rebosamiento. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. No se tiene experiencia, en la actualidad, con los nuevos inhibidores de la a-reductasa.
En los casos de detrusor acontráctil, el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente.
Incontinencia de estrés. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más), y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos.
El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina, 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal.
El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis.
En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos, compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (ver imagen superior).
