ESTADOS DEPRESIVOS
La depresión es, probablemente, el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. Esto entraña errores diagnósticos, con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar.
Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico, y alrededor del 5%, un cuadro clínico de depresión. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. Utilizando los criterios de la DSM-III-R, el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3,6% en mujeres mayores de 65 años.
Causas. Varios factores biológicos, psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC, como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores, sobre todo catecolaminérgicos, pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión.
Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. Las pérdidas laborales, económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión.
La existencia de pluripatología orgánica, enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano.
Cuadro clínico. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. Más que quejas de infelicidad, el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad, pérdida de autoestima, alteraciones perceptivas, de la memoria, trastornos del sueño, del apetito, alteraciones de la motricidad y, sobre todo, alteraciones somáticas. De forma alternativa, la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo, la presencia de dolor, la hipocondría y las seudodemencias.
El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos, como los que se establecen en el DSM-III-R.
La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo.
Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona, que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. No obstante, esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Se ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH; sin embargo, esta prueba presenta también errores. Por último, se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM; no obstante, el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento.
Asociaciones. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos:
1. Cáncer. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales, aumento de la presión intracraneal, déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico, como ocurre en el carcinoma de páncreas.
2. Cardiovasculares. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo.
3. Cerebrovasculares. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo, sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo.
4. Enfermedad de Parkinson. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres.
5. Enfermedad de Alzheimer. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia.
6. Otros trastornos. Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide, etc.
Determinados fármacos, por sí mismos o por sus efectos secundarios, pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. Así, destacan, entre otros, digital, a-metildopa, propranolol, L-dopa, corticoides, inmunosupresores, citostáticos o hidralazina.
Tratamiento. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores, entre los que se incluyen la enfermedad primaria, la gravedad de los síntomas, las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. Además, falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. Como resultado, la medición de sus niveles plasmáticos, aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos, debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (ver imagen superior).
Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes:
1. Antidepresivos tricíclicos. Son fármacos eficaces, tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Sin embargo, pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos, sedación, arritmias cardíacas e hipotensión ortostática, por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo.
De todos los derivados tricíclicos, los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más beneficiosos. La dosis de comienzo recomendadas es de 25-50 mg/día con incrementos de 25 mg.
2. Antidepresivos de segunda generación. Aunque son fármacos más caros, se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. Entre estos agentes se destacan los siguientes:
Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. Los efectos colaterales incluyen náuseas, anorexia, irritabilidad e insomnio. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos.
Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día, con incrementos de 50 mg. La sedación es un efecto secundario potencial. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad, disforia o demencia.
Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. La dosis recomendada es de 450 mg/día. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos.
Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día.
3. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena, noradrenalina y serotonina. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. La fenelzina, el IMAO más empleado, es útil en ancianos, sobre todo en los que presentan síntomas atípicos, como hipocondría, fobias, ansiedad, irritabilidad y depresión con demencia. La dosis recomendada es de 15-60 mg.
La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina, incrementándose, por lo tanto, las concentraciones de estos neurotransmisores. La dosis inicial es de 300 mg/día. Este fármaco carece de los efectos secundarios, como las crisis hipertensivas, de otros IMAO. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad.
4. Litio. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía, aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. No obstante, se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Los efectos tóxicos incluyen temblor, convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte.
5. Combinación de fármacos. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos.
La depresión agitada es frecuente en los ancianos, y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo, como el alprazolam.
6. Electrochoque. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. Es un método seguro, bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. Éstas consisten en caídas, confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8.
7. Psicoterapia. Las medidas de soporte y psicoterapia, a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico, son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. No obstante, hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano.
Pronóstico. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. Así, en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años, el tratamiento se mantendrá durante largos períodos.
El riesgo de suicidio aumenta con la edad. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave, enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. Los factores psicosociales, como la soledad, la pérdida de cónyuge, la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio.
