DELIRIO
Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que, con frecuencia, es pasado por alto por los profesionales de la salud. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que manifiesta una disfunción cerebral. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios, caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia, falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria.
La terminología utilizada ha sido muy amplia y así, con frecuencia, se denomina confusión aguda, síndrome cerebral agudo, psicosis tóxica, seudosenilidad, etc. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (ver imagen superior).
Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales, lesión cerebral, disminución de la reserva homeostática reguladora, tensiones psicosociales, presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica.
Causas. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. No obstante, se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales:
1. Alteración intracraneal primaria. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico, tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos, con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana.
2. Enfermedades sistémicas. Entre ellas cabe destacar, en la población anciana, la insuficiencia cardíaca, el infarto agudo de miocardio, las arritmias, los procesos infecciosos, los trastornos metabólicos, la deshidratación, la insuficiencia renal, la impactación fecal y la malnutrición.
3. Agentes tóxicos exógenos. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos, en especial los que presentan actividad anticolinérgica. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina, cimetidina, hipotensores, benzodiazepinas, antiinflamatorios no esteroideos, etc.
4. Factores ambientales. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano.
Cuadro clínico. Aunque suele ser de comienzo brusco, puede tener pródromos. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido, pérdida de atención, de memoria y alteración del sueño.
La señal característica del delirio es la falta de atención. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención, que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”.
Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales, llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes, alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides, sobre todo nocturnas. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño, con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. También se pueden observar, dentro de las manifestaciones clínicas, alteraciones del lenguaje, que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente.
Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado, suele ser diagnosticado de demencia; b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico, tiende a ser diagnosticado de depresión, y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible.
La demencia, la depresión, los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente, pero no suele ser aguda ni gradual, ni tampoco reversible. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares, haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. Los que padecen psicosis primaria, por otro lado, presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas.
Evaluación. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio, con historia previa de deterioro cognitivo, con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos, sobre todo anticolinérgicos.
Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. Como pruebas complementarias, en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos, creatinina, función hepática, VSG y análisis de orina. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico, debe ampliarse el estudio con ECG, radiografías de tórax y abdomen, determinación de magnesio, calcio, fósforo, gasometría y osmolaridad.
El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad, se realizará una TC craneal.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son:
1. Corregir la causa subyacente. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación, se suspenderán o se reducirán las dosis.
2. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. La utilización de objetos familiares como relojes, fotografías y calendarios, procurar un medio ambiente confortable, iluminado, un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente.
3. Garantizar la seguridad del paciente. Cuando existe agitación acusada, alucinaciones, inquietud o miedo, puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas, que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0,5-1 mg/día). Los hipnóticos, tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse, pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio.
