CONCEPTO DE VALORACIÓN GERIÁTRICA
La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del individuo anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo”. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado, en numerosos estudios controlados, ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana, así como en la mejora de su calidad de vida (ver imagen superior).
En el anciano, como se expone más adelante, con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina, pero que a menudo, se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas, la malnutrición, los estados confusionales, la inmovilidad, las dificultades en el sueño, la incontinencia, la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos, entre otros muchos problemas posibles.
Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas, psíquicas o sociales, que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. En este sentido, una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades.
La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–, así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment).
Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas, en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas, cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente, así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. En la imagen lateral se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica.
No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos, es decir, aquéllos más frágiles, en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales, bajo nivel económico y un mal soporte social.
Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la imagen lateral que escapan de las posibilidades de esta exposición, por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física, pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones importantes. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica.
Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia; identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer, asearse, vestirse, etc.). La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada, inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz.
Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y, por consiguiente, la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz, constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Su valoración puede ser más difícil, en la medida en la que se trata de actividades para las que, incluso en circunstancias normales, no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). Con independencia de lo anterior, es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón, andador, etc.). En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja, que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano.
La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico, como se verá en detalle más adelante. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados, lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. También se utiliza bastante en nues tro país la escala de la Cruz Roja de función mental, que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta).
La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. Además, con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas, especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. La más empleada es la escala de Yesavage.
La evaluación de la situación social es fundamental, no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio, domicilios familiares, instituciones, etc.), sino también, como veremos más adelante, porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente.
