CAÍDAS
Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales.
La incidencia depende de la localización del anciano. En el domicilio se producen 0,5 caídas/persona/año, el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. En el medio hospitalario la incidencia es de 1,5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad, el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. La caída ocasiona una cascada de desastres, de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año, de las cuales el 10-25% provoca lesiones, y el 2,4% implica fracturas.
Causas. Varios factores relacionados con la edad, que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso, contribuyen a la inestabilidad y las caídas. Los sistemas visual, auditivo, neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas.
La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti, cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio, sobre todo en la realización de movimientos bruscos.
Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos, en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies, con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas.
Para una mejor comprensión, las caídas se dividirán, aunque de forma artificial, en tres grandes grupos etiológicos:
1. Caídas accidentales. Constituyen el 37% de las caídas. No obstante, los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. En pacientes con deprivaciones sensoriales, los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina, brillantes al estar pulidos o encerados, presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades; b) una iluminación excesivamente intensa, inadecuada o escasa; c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos, ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja, y d) escaleras con ausencia de pasamanos, pobremente iluminadas, peldaños gastados o muy elevados.
En el hospital y en la residencia, el lugar más frecuente de caídas es la habitación, sobre todo al lado de la cama, mientras el paciente se acuesta o se levanta. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad.
Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse), la silla o el baño, coger objetos del suelo, bajar escaleras, superficies resbaladizas, realización de actividades peligrosas como deportes, subirse en sillas, etc.
2. Caídas sin síncope. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. Las enfermedades que producen deterioro sensorial, neurológico, cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática, que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática, entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco, disfunción del sistema nervioso autónomo, deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilización de determinados fármacos.
Las enfermedades neurológicas, como la de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva, la hidrocefalia con presión normal, los tumores intracraneales, los hematomas subdurales, la disfunción vestibular y la neuropatía periférica, afectan el control postural, producen una marcha anómala y, por lo tanto, favorecen las caídas. En la demencia, la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades.
Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. Los sedantes, al disminuir los reflejos y el sensorio, son los que se asocian más a menudo a caídas. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos, hipotensores, antagonistas del calcio, hipoglucemiantes, nitratos, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Los aminoglucósidos, la furosemida, el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y, por este mecanismo, favorecen las caídas.
3. Caídas con síncope. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica, la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica.
Entre las causas de síncopes vasovagales, incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión, se encuentran la tos, la micción, la hiperventilación y la defecación.
Consecuencias. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico, psíquico y social.
1. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera, columna vertebral y costillas. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección, que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico.
La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses, y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional.
Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel, alteraciones vasculares o enfermedad subyacente.
2. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo, depresión y ansiedad.
3. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia, aislamiento social e incluso institucionalización.
El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional.
Evaluación y tratamiento. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada.
La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. Se valorarán las actividades antes, durante y después de la caída, la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente.
La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. Hay que valorar la utilización de lentes, la agudeza visual, la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes.
Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada, inicialmente sentado en un sillón apropiado. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos; b) inclinación pelviana; c) amplitud del paso largo; d) movimiento de los brazos, y e) postura del tronco durante la deambulación.
Se debe examinar el equilibrio, observando balanceo, braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla, en bipedestación, en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo.
La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente, en busca de peldaños desgastados, barandillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles inestables, escasa iluminación, etc. Asimismo, se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody), el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage).
El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo; b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha; c) valoración de la seguridad del medio, y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas.
Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud, tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales.
Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse, sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Al aumentar la movilidad, lo hará la seguridad del paciente. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional, las adaptaciones en el hogar, que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales, ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (ver imagen superior). El apoyo psicológico es otro punto fundamental, sobre todo en relación con los temores del paciente. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos.
