ASPECTOS ESPECÍFICOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil, o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco.
Aspectos diagnósticos
Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo; b) dificultad de comunicación; c) valoración de los síntomas; d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes; e) medicación que está tomando; f) valoración funcional, psicológica y social, y g) exploración física y paraclínica. El primer punto es casi un punto previo. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. El médico debe prever este aspecto. Los ancianos son más lentos en ideación, expresión y movimiento, tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento.
La comunicación es a menudo difícil. En unos casos, por problemas muy obvios: pérdida de audición o, con muchísima frecuencia, pérdidas de memoria o confusión mental. Además, no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o, simplemente, pasiva o de resignación; tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. Estos factores deben ser considerados por el médico, quien, en la medida de lo posible, debe contrastar y completar la historia con algún observador externo, familiar o persona responsable.
La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. Lo es en muchos sentidos. En primer lugar, el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven, como determinados dolores articulares o torácicos, las deformidades articulares, la tendencia al estreñimiento, la tos seca, la nicturia, las pérdidas en los órganos de los sentidos, pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. Muchos de éstos y de otros hallazgos, la gente en general y también el anciano, los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma.
El propio tipo de vida del anciano, normalmente muy sedentario y poco activo, dificulta la valoración de algunos síntomas; por ejemplo la disnea, que nunca es de grandes esfuerzos. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que, en circunstancias basales, se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. En este sentido, es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo, por ejemplo, de un día para otro. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano.
En otros casos, la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. Por ello, los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. Los ejemplos son infinitos. Las infecciones agudas, especialmente las respiratorias y urinarias, que son las más comunes en el anciano, suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. La lista sería enorme. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Por ejemplo, el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC.
La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. Pensemos en los edemas maleolares, cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma, pero, si es motivo de consulta, las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y, probablemente, lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno, algo inhabitual en el paciente joven.
De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo, valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual.
Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos; b) con frecuencia se automedica; c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien, y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. En todo caso, es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles, tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano.
El interrogatorio debe incorporar, como se ha señalado en el apartado anterior, aspectos relativos a la valoración funcional física, mental y social. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad; b) grado de molestias o incomodidades que originan, y c) posibilidad de actuar sobre ellos. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones, así como la de no molestar en exceso al anciano, ni originarle gastos innecesarios. En todo caso, al menos en el medio hospitalario, deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales), radiología simple de tórax y abdomen, y un electrocardiograma basal.
Aspectos terapéuticos
El médico es siempre el primer medicamento. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos.
Algunas normas prácticas
La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere, no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica, sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario.
En segundo lugar, hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro, como por las distintas connotaciones familiares, sociales, económicas, culturales, de carácter, etc., que presenta cada anciano. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación.
Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno, y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes.
También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente, por tener determinados años. O cómo, con ese mismo criterio, se le rechaza para una intervención quirúrgica, para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección.
Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que, si el proceso lo permite, el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. Cualquier programa debe primar la actividad física. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solución, que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal.
Por último, debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos, modificarlos o suprimirlos.
Prescripción de fármacos
El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. Estos cambios afectan a la farmacodinámica, a la farmacocinética, a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales.
Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios, en más o en menos, en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Por ejemplo, las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven, o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos.
La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo, así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía, gastritis atrófica, etc.). La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos, cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente), diferente distribución de los volúmenes sanguíneos, disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). También se altera la biotransformación metabólica, sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. Por último, también lo está el proceso de eliminación del fármaco, que suele ser más lento merced, sobre todo, a las pérdidas en el funcionamiento renal.
Consideremos, además, otros aspectos ya señalados, como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano, aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos, el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. Todo lo anterior tiene como consecuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población.
Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano, realizando controles clínicos de su eficacia y, si fuera necesario, con control de las concentraciones farmacológicas.
